Operative Behandlung der koronaren Herzerkrankung
Referent: Priv.-Doz. Dr. med. R. W. Hacker
Unter koronare Herzkrankheit faßt man die Krankheits
bilder zusammen, denen erworbene Veränderungen der
Koronararterien ursächlich zugrunde liegen, meist als
Folge atherosklerotischer Gefäßwandveränderungen.
Die Ursache der Arteriosklerose ist unbekannt. Für die
Geschwindigkeit ihrer Entwicklung sind eine Reihe von
Faktoren von Bedeutung, wie
Erbfaktoren,
männliches Geschlecht,
Bluthochdruck,
Zigarettenkonsum,
Fettstoffwechselstörungen und
Diabetes mellitus.
Das pathologisch-anatomische Bild der ausgeprägten Arterio
sklerose der Herzkranzgefäße, der sogenannten Koronar
sklerose, ist gekennzeichnet durch eine Verdickung der
Gefäßwand und eine dadurch bedingte Lumenein
engung, hauptsächlich der großen epikardialen Koro
nararterienäste (Abb. 1, Abb. 2).
Abb. 1 Querschnitt durch eine normale Koronararterie unter dem
Mikroskop.
Abb. 2 Querschnitt durch eine arteriosklerotisch veränderte Koronar
arterie unter dem Mikroskop.
Die formelmäßige Beschreibung von Lokalisation und
Schweregrad der Lumeneinengung geschieht in der in
Abbildung 3 dargestellten Weise.
Koronargefäßerkrankung
Systematisierung nach
deBakey
N D3 rm en d|
N Normalversorgungstyp
R Rechtsversorgungstyp
*L Linksversorgungstyp
D Diffuse Koronarsklerose
L Lokalisierte Koronarsklerose
1
p
3 Zahl der befallenen Aste
4
I Hauptstamm links
d Ramus descenders anterior
c Ramus circumflexus
r rechte Koronararterie
I 50% Stenose
II 50-70% Stenose
III 70-95% Stenose
IV Totalverschluß
Abb. 3 Nomenklatur von Lokalisation und Schweregrad der
Koronararterienstenosen.
Die pathophysiologischen Folgen dieser morphologischen
Veränderungen bestehen in einer Minderdurchblutung
des Herzmuskels. Eine teilweise Kompensation der durch
die Lumenreduktion bedingten Minderdurchblutung ist
durch sogenannte Kollateralen (Abb. 4) oder Anasto
mosen (Abb. 5) möglich.
Die Minderdurchblutung wird klinisch relevant, wenn
sie zu einem Mißverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf des
Herzmuskels und Sauerstoffangebot aus dem Koronar
blut führt. Die klinischen Folgen dieser sogenannten
Koronarinsuffizienz sind:
1. Die Angina pectoris, das sind typischerweise anfalls
artig auftretende, meist retrosternale Schmerzen als
Ausdruck einer akuten Sauerstoffnot des Herz
muskels.
2. der Herzinfarkt, das ist der Untergang eines um
schriebenen Herzmuskelbezirkes aufgrund einer Re
duzierung des Sauerstoffangebotes unter den für eine
strukturerhaltenden Stoffwechsel notwendigen Sauer
stoffbedarf. Mögliche Komplikationen des Herzin-
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farktes sind abhängig von Lokalisation und Aus
dehnung des Gewebsunterganges sowie von Art und
Geschwindigkeit des Ersatzes nekrotischer Muskula
tur durch Narbengewebe (Abb. 6).
Abb. 4 Kompensatorische Überbrückung von Koronararterien
stenosen durch sogenannte Kollateralen, das sind Gefaßverbindun-
gen zwischen den prästenotisch und den poststenotisch gelegenen
Anteilen eines Koronarasterienastes.
Abb. 6 Komplikationen des Herzinfarktes:
1. Papillarmuskelabriß
2. Herzwandruptur
3. Kammerscheidewandruptur
4. Parietale Thromben
5. Pericarditis
6. Herzwandaneurysma
7. Dilatation des Ventrikelmyokards
Abb. 5 Kompensatorische Durchblutungssteigerung in stenosierten
Koronararterien durch sogenannte Anastomosen, das sind Gefäßver
bindungen zwischen verschiedenen Koronararterienästen.
Die Diagnose der koronaren Herzkrankheit erfolgt durch
1. Ruhe- und Belastungs-Elektrokardiogramm
2. Einschwemm-Katheter-Untersuchung mit Messung
von Herz-Minuten-Volumen und Druckwerten in
der pulmonalen Strombahn in Ruhe und bei Be
lastung.
3. Koronarangiographie und Ventrikulographie
(Abb. 7, Abb. 8).
Die derzeit gebräuchlichen Verfahren zur operativen
Therapie der koronaren Herzkrankheit und ihrer Folgen
sind
der aorto-koronare Bypass zur Umgehung hochgradi
ger Stenosen in den Herzkranzgefäßen
die Aneurysmektomie zur Beseitigung hämodyna-
misch wirksamer Myokardnarben
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Fortbildung
Abb. 7 Normale linke Herzkranzarterie im Koronarangiogramm
Abb. 8 Stenose des Hauptstammes der linken Herzkranzarterie im
Koronarangiogramm
Abb. 9 Schematische Darstellung eines aorto-koronaren Venenby
passes zur rechten Kranzarterie und eines Mammaria-Bypasses zum
Ramus descendens anterior der linken Herzkranzarterie.
der Mitralklappenersatz zur Behebung der Mitral
insuffizienz bei Infarzierung des hinteren Papillar-
muskels.
der Ventrikelseptumdefekt-Verschluß zur Unterbre
chung des Links-Rechts-Shunts nach infarktbedingter
Ruptur des Ventrikelseptums, (siehe auch Abb. 6)
Die beiden letztgenannten Operationen gehören wegen
der Seltenheit der zugrundeliegenden Krankheitsbilder
zu den Raritäten und sollen deshalb in diesem
Zusammenhang nicht besprochen werden.
Aorto-koronarer Bypass
Die operative Therapie der Koronarinsuffizienz, der
sogenannte aorto-koronare Bypass, besteht in einer
Umgehung des stenosierenden Koronararterienabschnit
tes mit Hilfe eines aus dem Bein entnommenen
Venentransplantates oder mit Hilfe der Arteria mam-
maria interna (Abb. 9). Eine Reihe technischer
Modifikationen beim Anlegen mehrerer Venentrans
plantate zeigt die Abbildung 10, einen entsprechenden
Operationssitus die Abbildung 11.
Die Operation erfolgt mit Hilfe der Herz-Lungen-
Maschine unter Haemodilution bis zu einem Hämatokrit
von 25 % nach Kanülierung der ascendierenden Aorta
und des rechten Vorhofes bzw. beider Hohlvenen. Unter
mäßiger allgemeiner Hypothermie (ca. 30° C) werden am
elektrisch geflimmerten Herzen die für die distalen
Anastomosen geeigneten Gefaßabschnitte an den Koro-
Tiarien dargestellt. Nach dem Abklemmen der ascendie
renden Aorta und Eingießen von 4° C kalter
Ringerlösung in den Herzbeutel zur topischen Kühlung
werden im ischämischen Herzstillstand alle vorgesehe
nen Anastomosen zwischen Transplantatvenen und
Koronararterien hergestellt. Der Gebrauch eines Vents
erübrigt sich, wenn man vor dem Abklemmen der
ascendierenden Aorta Herz und Lunge durch erfolgende
Manipulationen von Blut entleert:
1. Entnahme von 1000 bis 1500 ml Blut aus dem
Patienten in den Oxygenatorbeutel durch Drosse
lung der arteriellen Förderung.
2. Blähen der Lunge durch den Anästhesisten.
3. Manuelle Kompression des Herzens durch den
Operateur.
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Diese Maßnahmen nehmen etwa 20 Sekunden in An
spruch und werden mit dem Abklemmen der Aorta been
det.
Die Anwendung spezieller kardioplegischer Lösungen ist
u. E. nicht erforderlich, da bei entsprechender
Anastomosentechnik Ischämiedauern von 30 bis 40
Minuten auch bei Vielfachrevaskularisationen nicht
überschritten werden.
Mit dem Abklemmen der ascendierenden Aorta beginnt
die Wiedererwärmung über den Heatexchanger, so daß
nach Beendigung der Ischämiephase die Temperatur des
Perfusats etwa ’37° C beträgt. Nach elektrischer
Defibrillation des Herzens werden die Anastomosen
zwischen Transplantatvenen und ascendierender Aorta
unter partieller extrakorporaler Zirkulation am schla
genden Herzen durchgeführt. Mit der Komplettierung
dieser Anastomosen kann im allgemeinen die extra
korporale Zirkulation ohne weitere Verzögerung beendet
werden.
Abb. 10 Modifikationen des aorto-koronaren Bypass bei Mehr
fachrevaskularisation; links oben separate aorto-koronare Trans
plantate, rechts oben sog. Y-Bypass, links unten sog. Jumpgraft mit 2
Seit-zu-Seit-Anastomosen und einer terminalen End-zu-Seit-Anasto-
mose an den Koronarien, rechts unten sog. Horseshoegraft.
Abb. 11 Operationssitus bei 4-fachem aorto-koronaren Bypass mit 2
separaten aorto-koronaren Transplantaten und einem Y-graft.
Normale Kurvenverläufe
Abb. 12 Intraoperative Funktionskontrolle des Bypass durch elektro
magnetische Flußmessung
Abb. 13 Postoperative Funktionskontrolle nach 3-fachem aorto-
koronaren Bypass. Oben präoperativ pathologisches Belastungs-EKG.
Im Angiogramm Hauptstammstenose links u. kurzstreckiger Verschluß
der rechten Herzkranzarterie. Unten postoperativ normales Belastungs-
EKG und durchgängige Venentransplantate zu den beiden Asten der
linken und zur rechten Herzkranzarterie.
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Die intraoperative Kontrolle der Durchgängigkeit der
Transplantate einschließlich ihrer Anastomosen erfolgt
routinemäßig durch Sondierung der distalen Anasto
mosen vor deren Komplettierung und durch elektro
magnetische Flußmessung nach Beendigung der extra
korporalen Zirkulation (Abb. 12). Die postoperative
Funktionsprüfung besteht im Prinzip in einer Wieder
holung der präoperativen Untersuchungen, d.h. Elektro
kardiogramm, Einschwemmkatheter und Koronarangio
graphie (Abb. 13).
Aneurysmektomie
Unter Ventrikelaneurysma versteht man eine narbige
Ausbuchtung der Wand, im allgemeinen des linken
Ventrikels. Die fehlende Kontraktionsfähigkeit des
narbig veränderten Wandbezirkes stellt sich im Ven-
trikulogramm als Akinesie (= Unbeweglichkeit) oder
Dykinesie (= paradoxe Beweglichkeit) dar. Die klini
schen Zeichen eines Ventrikelaneurysmas sind
1. Herzinsuffizienz,
2. Herzrhythmusstörungen,
3. arterielle Embolien von einem den Aneurysmasack
auskleidenden Thrombus
4. Ruptur des Aneurysmas.
Während die unter 1 und 2 genannten Erscheinungen
relativ häufig die Indikation zur Aneurysmektomie
bilden, zählen die beiden letztgenannten Ereignisse zu
den Raritäten.
Die Diagnose eines Ventrikelaneurysmas erfolgt aus dem
Ruhe-EKG und dem Ventrikulogramm.
Abb. 14 Resektion eines Ventrikelaneurysmas. Der noch zu
reduzierende Narbenbezirk ist an der weißlichen Verfärbung der
Herzinnenhaut zu erkennen.
Die operative Therapie besteht in einer Resektion des
Narbenbezirkes unter extrakorporaler Zirkulation. Nach
Kanülierung der ascendierenden Aorta und des rechten
Vorhofes wird unter Hämodilution und in Normother-
mie die ascendierende Aorta quer abgeklemmt und der
linke Ventrikel durch Stichinzision im Zentrum des
Narbenbezirkes eröffnet. Nach Entfernung der im
Innern des Aneurysmasackes meist vorhandenen Throm
ben wird die Aortenklemme wieder entfernt und die
Operation am flimmernden Herzen fortgesetzt. Der
gesamte Narbenbezirk wird bis auf einen schmalen
Randsaum reseziert (Abb. 14) und die Ventrikulo-
tomie mit doppelreihiger, fortlaufender, filzarmierter
Naht verschlossen (Abb. 15), wobei in der kaudalen
Ecke der Inzision bis nach erfolgter Defibrillation
ein Vent zum Zwecke der Dekompression und Entlüf
tung des Ventrikels verbleibt.
Abb. 15 Zustand nach Resektion eines Ventrikelaneurysmas und
Verschluß der Ventrikulotomie.
Die Operationstechniken für den aorto-koronaren Bypass
und die Aneurysmektomie und damit die Probleme der
Perfusion, Kardioplegie, Hypothermie etc. sind von
Klinik zu Klinik durchaus verschieden. Die geschilderten
Verfahren entsprechen dem derzeitigen Stand an der
Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen. Sie sind
gekennzeichnet durch größtmögliche Einfachheit für
Operateur und Kardiotechniker und entstanden aus der
Überlegung, bei annähernd gleichwertigen Verfahren
dem einfacheren den Vorzug zu geben, da weniger
Manipulationen und weniger apparativer Aufwand
rascheres Arbeiten und geringere Komplikationsmög
lichkeiten bedeuten.
Literatur beim Verfasser
Kardiotechnik 3. Jahrgang / Heft 3 / Dezember 1977
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Seminare – Tagungen
Kritische Überlegungen!
Fortbildungsseminare in Bayrischzell und London
Wenn ich mich der allgemein üblichen Form der
Berichterstattung über solcherlei Fortbildungsseminare
für Kardiotechniker anschließen wollte, so müßte ich nun
in Dankbarkeit den Gastgeber hervorheben, sollte ich die
Brillanz im Vortrag der Referenten loben und dürfte
auch nicht versäumen, die Vorzüge der Küche und die
gute Unterbringung zu erwähnen.
Auch sollte ich vielleicht noch die glückliche Auswahl der
Tagungsortes, die Schönheiten der Reise, sowie die
Freude über ein Wiedersehen mit Kollegen als „förder
lich im Sinne der Fortbildung“ für Kardiotechniker
betonen.
Natürlich kann ich neben Bayrischzell und London auch
noch Kopenhagen, ein Treffen in Holland, in der
Schweiz, in Österreich und die vielen anderen Orte
unserer eigenen Tagungen anführen, um einen Hauch
von Internationalität entstehen zu lassen.
Aber „wem“ würde ich damit gerecht? Ist nicht die
Überlegung angebracht, auf wieviel Jahre verantwort
licher und oft aufopfernder Tätigkeit in unserer Arbeit
sich wie wenig Fortbildung von außen verteilt? Welch
kleine Minderheit sich überhaupt um eine Fortbildung
für uns bemüht? Wir sollten uns nicht so leicht dem Fehler
hingeben, bei allem Wohlwollen in welcher Form und
von welcher Seite auch immer, den sonst so entmuti
genden Kampf um Ausbildung, Fortbildung und
Berufsanerkennung zu übersehen.
Wir alle, liebe Kollegen, brauchen uns doch nicht
gegenseitig zu beteuern, wie froh wir über jede Art von
Fortbildung sind, wie dankbar wir all denen sind, die sich
mit viel Mühe, mit oft hohen Kosten und viel
persönlichem Einsatz für unsere Weiterbildung verwen
den. Aber die Sorge, — um mit Herrn Elbert zu sprechen
—, um die Zukunftsperspektiven unseres Berufes darf
dabei nicht außer Acht gelassen werden.
Wenn in Bayrischzell Prof. Dr. med. Messmer über die
„ Wechselbeziehung der Chirurgie,
Anästhesie und Kardiotechnik
während der Perfusion. “
sprach, und er in seinen Ausführungen keinen Zweifel
daran ließ, wie hoch er selbst die Zusammenarbeit mit
dem Kardiotechniker einschätzt, so möchte ich unter
streichen, daß nur diese Art Wertschätzung unserer
Mitarbeit uns weiterbringt, und uns die Sorge nehmen
kann, „nur notwendig“ zu sein.
Auch der so ausgezeichnete Vortrag von Prof. Dr. med.
H. Dittrich über die
„Pathophysiologische Veränderung durch
die extrakorporale Zirkulation
ebenfalls in Bayrischzell gehalten, hat neben der für uns
so notwendigen Fortbildung klar erkennen lassen, daß
unser Wissen über die Problematik der extrakorporalen
Zirkulation ein unverzichtbarer Bestandteil unserer
Mitarbeit als Teil des Ganzen im Bemühen um den
kranken Menschen darstellt.
Ich habe diese beiden Vorträge nur zum Beispiel
genannt, um aufzuzeigen, welche Art von „anerkennende
Fortbildung“ ich für förderlich im Sinne unseres Berufes
halte.
Wir sollten klar zu erkennen lernen, ob eine Fortbil
dung eine vorbehaltlose Handreichung zur Mitarbeit
und Anerkennung ist, oder ob sie nur zur weiteren
Ausnutzung oder gar produktbezogen angelegt ist. Der
Vortrag von Dr. D. Birnbaum über die
„Handhabung des Oxygenator-Systems
bei länger dauernder Perfusion
bestach ebenfalls durch die Präzision in der Übermitt
lung von viel Wissen und Erfahrung aus der praktischen
Arbeit und aus der Forschung zum obengenannten
Thema. Daß dabei eine gewisse Produktbezogenheit zu
erkennen war, ließ sich wohl nicht vermeiden.
Leider muß ja bisher überhaupt ein großer Teil