Bericht der Kommission für Kapazitätsermittlung der Deutschen Ge
sellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie Teil II. Vorausset
zungen zum Betrieb leistungsfähiger Kliniken
H. G. Borst, H. Dittrich, M.-J. Polonius ………………………………………..
Bericht der Kommission für Kapazitätsermittlung der Deutschen Ge
sellschaft für Thorax-, Herz-und Gefäßchirurgie Teil III: Lösungsvor
schlag zur Deckung des Bedarfs an operativen Eingriffen auf dem
Gebiet der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie in der Bundesrepublik
Deutschland
M.-J. Polonius, H. G. Borst, H. Dittrich ………………………………………..
Klinische Erfahrungen mit dem Bentley-Spiraflo BOS-10 Oxygenator
G. Lauterbach, K. D. Hanke ……………………………………………………….
Ein vorläufiger Bericht über die neue pulsatile Pumpe von Polystan
L. Hein, C. Green, übersetzt von P. Keegan ………………………..
Einfache intraoperative Methode zur Orientierung überdie Kapazität
des Empfängersegmentes bei peripheren Gefäßrekonstruktionen
R. Meister, W. Hohenberger, D. Raithel ………………………………………..
Methodik und Wertigkeit der intraoperativen elektromagnetischen
Durchflußmessung
G. Kobinia, P. Scherer ……………………………………………………………….
Einmaldruckdome in der kontinuierlichen Blutdruckmessung
J. Mottner …………………………………………………………………………………
Pflege und Überwachung nach Herzoperationen — Fortbildung —
W. Barth, B. Barth …………………………………………………………………….
Auslandsberichte — Mitgliederinformationen — Literaturhinweise —
Veranstaltungen — Leserbriefe …………………………………………………
Kardiotechnik
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G. Häufte, Chir.-Univ.-Klinik,Maximiliansplatz1,8520Erlangen,
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Referat
3
Bericht der Kommission für Kapazitätsermittlung
der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
Teil II: Voraussetzungen zum Betrieb leistungsfähiger Kliniken
H. G. Borst, H. Dittrich, M.-J. Polonius
Beirat und Kommissionsmitglieder:
Bernhard (Kiel), Bircks (Düsseldorf), Hehrlein (Gießen), Hoffmeister (Tübingen),
Kirchhoff (Göttingen), Maaßen (Essen-Heidhausen), Reidemeister (Essen),
Rodewald (Hamburg), Schlosser (Freiburg), Satter (Frankfurt), Sebening (München)
In einem ersten Bericht hat Dittrich im Auftrag der
„Kommission für Kapazitätsermittlung“ der Deutschen
Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie das
Aufkommen von Kranken mit chirurgischen Leiden der
Thoraxorgane, des Herzens und der Gefäße in der
Bundesrepublik Deutschland zusammengestellt (3). In
diesem zweiten Bericht stellt die Kommission Leistungs
zahlen unterschiedlich großer Kliniken der Thorax-,
Herz- und Gefäßchirurgie auf, wie sie bei optimaler
Betreuung durch die Nachbardisziplinen, bei Verfügbar
keit adäquaten Personals und entsprechender operativer
Plattform erreicht werden können.
Die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Ge
fäßchirurgie geht bei dieser Analyse von zwei Vorausset
zungen aus:
1) Ein operatives Zentrum vertritt geschlossen die
Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie und sollte nicht
auf eine der Subspezialitäten festgelegt sein,
2) Ein solches Zentrum soll auf der breiten Basis eines
größeren Klinikums fußen.
Die erste Forderung ergibt sich aus der anatomischen
und funktionellen Zusammengehörigkeit der Erkran
kungen der kardiovaskulären und respiratorischen Sy
steme, die sich in gleichen oder ähnlichen Operationsver
fahren, aber auch in Forschungs- und Entwicklungsar
beiten und insbesondere in der identischen Intensivpfle
ge, niederschlägt. Sie beruht weiterhin auf der Notwen
digkeit, die Weiterbildung des Nachwuchses auf eine
übersehbare, ausreichend vielgestaltige und für die Mit
arbeiter zukunftsträchtige Basis zu stellen, um so eine
Überspezialisierung zu vermeiden. In der Lehre ist die
geschlossene Darstellung des Gebietes eine Vorausset
zung für das Verständnis der pathophysiologischen Zu
sammenhänge — erst recht nach der gesetzlichen Ein
führung der Approbationsordnung, die die deduktive
Lehrmethode in der Klinik vorschreibt. Auch in interna
tionalem Rahmen ist die Einheit der 7 horax-, Herz- und
Gefäßchirurgie, zumindest aber zweier oder dreier Be
standteile des Gebietes, die Regel (11, 13).
Die zweite Forderung beruht auf fachlichen und glei
chermaßen auf wirtschaftlichen Gesichtspunkten: die
Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie bedarf für Diagno
stik und Therapie und angesichts eines breiten Spek
trums perioperativer Komplikationen steter und enger
Betreuung durch eine größere Anzahl unmittelbarer
Partnerdisziplinen, wie sie in der Regel unter dem Dache
Mit Genehmigung des Georg Thieme Verlages, Stuttgart, übernom
men aus der Zeitschrift Thoraxchirurgie – Vaskuläre Chirurgie 24
(1976) Seite 261-271.“
eines Klinikums vorhanden sind. Umgekehrt erfordern
die bei der Diagnostik erkannten oder in ihrer Folge
gelegentlich auftretenden lebensbedrohlichen Situatio
nen die Präsenz eines Chirurgenteams. Es erscheint
daher ebensowenig wünschenswert, ein diagnostisches
Zentrum weitab chirurgischer Möglichkeiten überhaupt
auszustatten, wie eine chirurgische Fachklinik an eine
isolierte Diagnoseeinheit anzubinden.
I. Partnerinstitutionen der Thorax-, Herz- und
Gefäßchirurgie
Die in Tabelle 1 aufgeführten Partnerdisziplinen sind
aufgeteilt in solche, ohne deren Vorhandensein der
Betrieb einer Klinik für I horax-, Herz- und Gefäß
chirurgie kaum vertretbar erscheint, und andere, deren
Verfügbarkeit für die optimale Versorgung des vollen
Spektrums fachbezogene Erkrankungen und Komplika
tionen wünschenswert ist. Die unmittelbaren Partner
disziplinen der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie sind
naturgemäß Kardiologie, Angiologie und Pulmonologie.
unerläßlich
wünschenswert
Abt. Kardiologie
Angiographieeinrichtung
Lungenfunktionslabor
Anästhesiologische Arbeitsgruppe
Blutbank
j
Abt. Radiologie
>
Klinisch-chemisches Labor J
Hämatologisches und
Gerinnungslabor
Schnellschnitt- und Sektions
möglichkeit
Bakteriologisches Labor
1
Krankenhaushygieniker
J
Dialysemöglichkeit
Internistische Konsiliardienste
Allgem. Chirurg. Konsiliardienste
Neurologischer Konsiliardienst
Krankengymnastischer Dienst
Abt. Kinderkardiologie
Abt. Angiologie
Abt. Pulmonologie
Abt. Anästhesiologie
Zentralinstitute
Abt. Hämatologie
Pathologisches Institut
Mikrobiolog. Institut
Abt. Nephrologie
Medizinische Klinik
Chirurgische Klinik
Neurologische Klinik
Zentralinstitut
Tab. 1 Partnerinstitutionen der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
Kardiologie
Die Kardiologie muß unter allen Umständen im glei
chen Haus vertreten sein. Ihre diagnostische Kapazität
muß im Einklang mit der Operationsfrequenz der
Chirurgischen Klinik stehen, um unzumutbare Warte
zeiten einmal diagnostizierter Patienten zu vermeiden.
Sie übernimmt präoperativ unmittelbar lebensgefähr
dete Patienten sowie postoperative Kranke mit lebens
bedrohlichen kardiologischen Komplikationen auf die
eigene Intensivpflegestation. Eine Abteilung Kinderkar
diologie bildet die Voraussetzung schlechthin für die
Durchführung operativer Eingriffe in der jüngeren pä
diatrischen Patientengruppe und insbesondere bei Säug-
Kardiotechnik 5. Jahrgang/Heft 1/April 1979
4
Referat
lingen. Essentieller Bestandteil einer solchen Abteilung
muß eine Kinderintensivpflegeeinheit sein, so daß die
Patienten unmittelbar im Anschluß an die Operation
oder wenige Stunden danach in diese verlegt werden
könnnen. Die Erfahrung hat gezeigt, daß die Betreuung
von Kleinkindern und Säuglingen in einer Erwachsenen
intensivpflegeeinheit besonders zeit- und personalauf
wendig und oft unzureichend ist. Beide kardiologischen
Abteilungen müssen einen Bereitschaftsdienst rund um
die Uhr aufrechterhalten und diagnostische Maßna
men einschließlich der Herzkatheterisation jederzeit
durchführen können.
Angiologie und Pulmonologie
Die Zusammenarbeit der Chirurgischen Klinik mit
Angiologie und Pulmonologie unter einem Dach ist in
weniger hphem Maße erforderlich als mit den kardiolo
gischen Disziplinen. Zumindest aber muß sichergestellt
sein, daß Angiographien beliebiger Art zu jeder Zeit am
Orte durchgeführt werden können, ob dies in der
Kardiologie, der Radiologie oder der Angiologischen
Abteilung erfolgt.
Anästhesie
Die Verfügbarkeit eines starken anästhesiologischen Teams
mit eigener Stammannschaft kann nicht genügend her
vorgehoben werden. Anästhesistengruppen, die von
einem zentralen Institut im Rotationsverfahren an die
Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie delegiert werden,
können die besonderen Aufgaben dieses Gebietes meist
nicht in adäquater Weise befriedigen. Das überwiegend
hohe Operationsrisiko erfordert von den hier tätigen
Anästhesisten langfristige Anlernzeiten, eine überdurch
schnittliche Vorbildung in der Pathophysiologie des
Kreislaufs und der Atmung und einen hohen Grad
klinischer und wissenschaftlicher Motivierung. Eine selb
ständige Abteilung mit Lebensstellungen und Langzeit
positionen für die Senioranästhesisten garantiert ein
durchgehend hohes Niveau der anästhesiologischen Be
treuung und bedingt ihre Attraktivität für den Nach
wuchs.
Blutbank
Von vitaler Bedeutung ist weiterhin das Vorhandensein
eines leistungsfähigen Bluttransfusionsdienstes am Orte, der
dazu in der Lage sein muß, Frischblut und Gerinnungs
faktoren in beträchtlicher Menge sowie Konserven un
gewöhnlicher Blutgruppen in einem Umfang zur Verfü
gung zu stellen, daß Op-Planung und -Durchführung
nicht behindert werden. Ein Blutbedarf von 2 600
Konserven, wie er an der Klinik des Autorsimjahre 1975
bei 500 offenen Herzoperationen erreicht und durch das
zentrale Institut gedeckt wurde, mag die Bedeutung der
leistungsfähigen Blutbank hinlänglich illustrieren.
Radiologie und Labor
Unabdingbar sind eine Röntgenabteilung in unmittelbarer
Nähe der chirurgischen Einheit, die in vielen Fällen auch
die Aufgaben der Angiographie einschließlich Neurora
diologie übernimmt, ein voll ausgerüstetes klinisch-chemi
sches Labor sowie ein hämatologisches und Gerinnungslabor.
Die Erfahrung hat gezeigt, daß klinikumszentrale kli
nisch-chemische Laboratorien in der Regel nicht dazu in
der Lage sind, den Schnellanforderungen der Thorax-,
Herz- und Gefäßchirurgie im Operationsbereich und auf
Intensivpflegestation nachzukommen. Es ist daher erfor
derlich, ein eigenes Laboratorium für diesen Zweck
aufzubauen.
Andere Dienstleistungsbereiche
Ferner müssen der Klinik für Thorax-, Herz- und
Gefäßchirurgie rund um die Uhr einsatzbereite Konsiliar-
bzw. Bereitschaftsdienste der wichtigsten internistischen
Spezialitäten, insbesondere eine Akut-Dialyseeinheit,
zur Verfügung stehen. Dasselbe gilt für Allgemeinchirurgie
und Neurologie. Im Hinblick auf ein oft sofort erforderli
ches Eingreifen der Partnerinstitutionen und die Gefähr
lichkeit längerer Krankentransporte erscheint ihre An
siedlung in unmittelbarer Nähe der Thorax-, Herz- und
Gefäßchirurgie unverzichtbar. Schnellschnitt- und Obduk
tionsmöglichkeiten müssen gegeben sein. Ein bakteriologischer
und krankenhaushygienischer Dienst am Orte verstehen sich
von selbst.
Die nahtlose Versorgung der Kranken durch Kranken
gymnastinnen, auch an Wochenenden und Feiertagen,
muß garantiert sein. Sofern dieser Dienst nicht von einer
zentralen Einheit getragen werden kann, müssen der
Klinik entsprechende eigene Kräfte zur Verfügung ste
hen.
II. Betriebseinrichtungen für die Klinik für
Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
Tabelle 2 zeigt die erforderlichen chirurgischen Betriebs
einrichtungen. Diese sind unterteilt in Einrichtungen,
die unabdingbaren Bestandteil der Klinik für Thorax-,
Herz- und Gefäßchirurgie bilden, und andere, die im
Verbund mit einer chirurgischen Gesamtklinik bzw.
einem Klinikum in der Regel zweckmäßiger und wirt
schaftlicher betrieben werden können. Der Umfang
dieser Einrichtungen richtet sich nach der Größe der
operativen Einheit und folgt z.T. bekannten Grundsät
zen, die hier nicht weiter erläutert werden sollen.
I. Unabdingbare Bestandteile der Klinik
Operationsabteilung
Poliklinische Op-Tisch(e) und Ambulanzen
Intensivüberwachungseinheit und Normalstationen
Intensivpflegestation
Sekretariat und Schreibdienst
Dokumentation, Archiv, Fotolabor
Sofortlabor in OP- und Intensivstation
Kardiotechniker-Werkstatt
Forschungslabor
Räumlichkeiten für Lehre und wissenschaftl. Arbeit
(s. Forderungen der neuen A.O.)
II. Fakultativ zentrale Einrichtungen
Aufnahmestation
Septische Operationsmöglichkeit
Instrumentenaufbereitung, Sterilisationseinheit
Sachzentrale
Apotheke
Hol- und Bringdienst
Reinigungsdienst
Tier-OP, Tierhaltung
Tab. 2 Betriebseinrichtungen der Klinik für Thorax-, Herz-
und Gefäßchirurgie
Kardiotechnik 5. Jahrgang/Heft 1/April 1979
Referat
5
5 Tage-Woche
40 Wochen volles Op.-Programm
8 Wochen 50 %
4 Wochen ohne
220 Nutzungstage/Tisch/Jahr
minus 10 %
200
c)
d)
e)
: 2 Op.-Tische/Tag
: 2.5
: 2,5
: 2,5
: Pauschaliert (s.Tab. 7)
0
a) offene Herzoperationen
b) geschlossene Herzopera
tionen (Verh. a:b 5:1)
Große Thoraxeingriffe
Große Gefäßeingriffe
Notoperationen (hier
von 20 % gr. Eingriffe)
Kleine Elektiveingriffe,
«
«
einschl. Diagnostik_____________________
Tab. 3 Operationstischnutzung
Das in der Tabelle aufgeführte Bereitschaftslaboratorium für
die Operationseinheit und die Intensivpflegestation wur
de bereits erwähnt. Zweckmäßigerweise wird dieses
Laboratorium im Rotationsverfahren von medizinisch-
technischen Kräften des Forschungsbereiches versorgt.
Im Hinblick auf die notwenidge Aufrechterhaltung eines
Rund-um-die-Uhr-Dienstes müssen für diesen Zweck 8
medizinisch-technische Kräfte angesetzt werden. Eine
kleine Werkstatt halten wir ebenfalls aus Wirtschaftlich
keitsgründen für zweckmäßig. In dieser verrichten die
Kardiotechniker einfachere Uberholungs- und Repara
turarbeiten an Herz-Lungen-Maschinen und Überwa
Kardiotechnik 5. Jahrgang/Heft 1/April 1979
chungsgeräten, die sonst kostspieliger durch Firmen
übernommen werden.
III. Operativer Bereich
Nutzung der Operationsabteilung
In Tabelle 3 sind die Nutzungstage je Operationstisch
und Jahr sowie die Frequenzen der einzelnen Opera
tionskategorien in Eingriffen pro Tisch und lag bei
optimaler Nutzung der Operationsplattform dargesteilt.
Ausgegangen wird dabei von einer 5-Tage-Woche bei 40
Wochen eines vollen Operationsprogrammes, 8 Wochen
eines durch Urlaub bedingten halben Programmes und 4
Wochen operationsfreier Zeit (Ostern, Pfingsten, Weih
nachten sowie sonstige Feiertage). Aus der Erfahrung
ergibt sich ein Abschlag von etwa 10 % von der Summe
jährlich verfügbarer Operationstage, bedingt durch
übermäßige Verlängerung einzelner schwieriger Opera
tionen, unerwarteten Ausfall von akut erkrankten Pa
tienten und Defekten an technischen Anlagen. Während
sich aus den jährlich verfügbaren Operationstagen die
Operationsfrequenz der einzelnen Elektiveingriffe er
rechnen läßt, wird der Anfall kleinerer und notfallmäßi
ger Operationen von Zentrum zu Zentrum außerordent
lich variieren. In die folgenden Überlegungen sind daher
aus der Erfahrung stammende Mittelwerte diesbezügli
cher Operationsfrequenzen eingesetzt worden. Weiter
hin ging man davon aus, daß die kleineren Elektivopera-
tionen entweder an ambulanten Kranken oder an sol
chen Patienten vorgenommen wurden, deren stationäre
6
Referat
Behandlung vor und nach der Operation im Idealfall
durch eine klinikumsgemeinsame Aufnahmestation oder
von Partnerdisziplinen bzw. einweisenden Krankenhäu
sern voll gewährleistet ist. Dagegen belasten alle notfall
mäßig operierten Patienten den Bettenpool der Chirur
gie, ein Anteil von 20 % dieser Kranken auch die
Intensivpflegestationen.
Im Hinblick auf die lange und in vielen Fällen auch nicht
genau abschätzbare Dauer des überwiegenden Anteils
fachbezogener Operationen muß im Interesse einer
wirtschaftlichen Nutzung der investierten Mittel die
Nutzungszeit der für Elektivoperationen verfügbaren
Tische auf 11 Stunden, entsprechend einer reinen Opera
tionszeit von 9 Stunden, veranschlagt werden. Die aus
Gründen der Personaleinsparung mancherorts zu verfol
gende Tendenz einer Begrenzung der Nutzungszeiten
der Operationsabteilung auf unter 8 Stunden, entspre
chend 6 Stunden oder weniger reiner Operationszeit,
halten wir von Seiten der notwendigen Krankenversor
gung, der teuren nicht ausgelasteten technischen Investi
tion und damit aus volkswirtschaftlichen Gründen für
unvertretbar. Die hier angesetzte Nutzungszeit kann nur
durch zwei überlappende Schichten in allen der elekti-
ven Chirurgie gewidmeten Operatiosnräumen gewähr
leistet werden. Tab. 4 zeigt am Beispiel eines täglich für
zwei Herzeingriffe mit Hilfe der Herz-Lungen-Maschine
benutzten Operationstisches einen solchen überlappen
den Einsatz des Pflegepersonals. Zusätzlich muß an
einem der Operationstische — im folgenden als „polikli
nischer Tisch“ bezeichnet — ein Nachtdienst und ein
Nachtbereitschaftsdienst zur Verfügung stehen.
IV. Intensivpflegebereich
Tab. 5 gibt einen Überblick über Bettenbenutzungstage,
Verweildauer, Betten/-Pflegekraftschlüssel und Betten/-
Arztschlüssel der Intensivpflegestationen einer Klinik für
Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie. Bei der Bettennut
zung wird von 60 % Belegung ausgegangen. Diese
verhältnismäßig niedrige Belegungsquote resultiert aus
dem schubweisen Anfall von Operierten, der Notwen
digkeit, Kranke frühzeitig dem Intensivpflegestress zu
entziehen und schließlich der Regel, alle Raumeinheiten
einmal in der Woche zu desinfizieren. Weiterhin müssen
Freibetten für Notfälle vorgehalten werden. Die Verweil
dauer für Kranke auf chirurgischen Intensivpflegestatio
nen nach Herzoperationen läßt sich durch Einrichtun
gen in Nachbardisziplinen in unterschiedlichem Umfang
verkürzen. Desgleichen verringert sich die Verweilzeit
auf der eigentlichen Intensivpflegestation bei Verfügbar
keit einer chirurgischen Inlensivüberwachungseinheit. Die
letztgenannte Einrichtung trägt gleichermaßen zu einer
Verminderung des Intensifpflegestresses und zur Redu
zierung des Personalbedarfs bei, da man bei der inter
mediären Versorgung der postoperativen Kranken mit
einem Betten/-Pflegekraftschlüssel von 1:1 auskommt.
Die Verweildauer auf der chirurgischen Intensivpflege
station von Kranken nach gefäß- und thoraxchirurgi
schen Eingriffen ist erfahrungsgemäß weitgehend kon
stant, da die Patienten durch die entsprechenden Part
nerabteilungen in der Regel nicht kurzfristig übernom
men werden können. Chirurgische Intensivüberwa
chungseinheiten ermöglichen allerdings auch hier eine
mäßige Verkürzung der Verweildauer in der eigentli
chen Intensivstation.
Ein Betten/-Pflegekraftschlüsse von 1:3 ist für die Inten
sivpflegestation der Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
absolut unerläßlich. Er entspricht dem überwiegend
besonders risikobelasteten Krankengut, das mindestens
zur Hälfte beatmet werden muß. Nach internationaler
Auffassung beträgt der Betten/-Pflegekraftschlüssel für
Beatmungsfälle 1:4 (1, 12). Dasselbe gilt grundsätzlich
für die Intensifpflege von Säuglingen und Kleinkindern.
Es sei hier ausdrücklich vermerkt, daß der von der
Deutschen Krankenhausgesellschaft veranschlagte Bet-
ten/-Pflegekraftschlüssel (2) für die Intensivpflegestatio
nen der I horax-, Herz- und Gefäßchirurgie untragbar
niedrig ist. An vielen operativen Zentren wird nicht
einmal ein Schlüssel von 2:1 erreicht, was zwangsläufig
zu einer Unterversorgung der Kranken oder einer un
wirtschaftlichen Nutzung von Operationsabteilung bzw.
Normalstation führt. Die Auffüllung fehlender Schwe-
sternstellen durch Sonderwachen trägt diesem Defizit
nicht voll Rechnung und hat sich für diese spezielle
Krankenbetreuung als wenig zuverlässig erwiesen.
Bettenbenutzungstage
(Belegung 60 %)
Verweildauer
offene Herzchirurgie
geschl. Herzchirurgie
Thoraxchirurgie
Gefäßchirurgie
Größere Notfalloperationen
Schlüssel Betten/Pflegekräfte
Schlüssel Betten/Ärzte
* Schlüssel für Säuglings- und Kleinkinderintensivpflege
grundsätzlich 1:4
Tah. 5 Intensivpllegestation
Der Betten/-Arztschlüssel in einer Intensivpflegestation
der 1 horax-, Herz- und Gefäßchirurgie soll bei 1:0,2
liegen, wobei die Anzahl der hier tätigen Ärzte im
Hinblick auf entstehende Freizeiten, Urlaub und Krank
heit auch bei kleinen Abteilungen vier nicht unterschrei
ten darf. Ob ein 12-stündiger Schichtdienst oder eine 3 x
8-stündige Rotation in der ärztlichen Betreuung der
Intensivpflegestation durchgeführt werden, ist weitge
hend von der örtlichen Organisation abhängig. Das
ärztliche Team der Intensivpflege kann sich aus Chirur
gen, Anästhesisten und Kardiologen zusammensetzen,
die Leitung sollte stets in Händen der Chirurgen liegen.’
V. Stationärer Bereich
In lab. 6 sind Bettennutzungstage und mitt