Der Einsatz der Herz-Lungenmaschine in der regionalen
Therapie maligner Tumoren
H. Walther, P Bauernfeind, H. Straube, H. Müller, K. R. Aigner……..
Qualitätskontrolle laborchemischer Parameter bei der EKZ
H. Schneider, G. Lauterbach……………………………………………………..
Perspektive eines Berufs
Dieter Pauquet………………………………………………………………………..
Bedeutung und Chirurgie des extrakraniellen Carotissystems
J. Frömke………………………………………………………………………………..
Die pulmonalarterielle Ölsäureinfusion — ein brauchbares,
experimentelles Schocklungenmodell?
B. Herse, Th. Hohlfeld, P. Drechsler, W. Isselhard, H. Dalichau……..
Aktuelle antibradykarde und antitachykarde
Herzschrittmachertherapie — Eine Übersicht
M. Zegelman, R Satter, J. Kreuzer……………………………………………..
Der Stromunfall
H. D. Funke……………………………………………………………………………
IX. Internationales Aachener Symposium,
Anaesthesiologie und Intensivmedizinische Aspekte
in der Kinderheilkunde
Fritz-Georg Müller…………………………………………………………………….
Pressemitteilungen…………………………………………………………………..
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Fortbildung
Aus den Medizinischen Kliniken I und III der Universität zu Köln (Direktoren: Prof. Dr. V. Diehl, Prof. Dr. H. H. Hilger)
AIDS — Ätiologie, Diagnose, Klinik und Prävention — Eine Übersicht
B. Buran-Kilian, M. Metternich, V. Diehl, H. H. Hilger
Einleitung
Seit den ersten Berichten über AIDS erkrankte Personen im Jah
re 1981, zunächst in den Vereinigten Staaten, hat das Acquired
Immune Deficiency Syndrome bis heute eine damals nicht ver
mutete internationale Ausbreitung genommen. Aufgrund der
epidemiologischen Bedrohung sind weltweit wissenschaftliche
Bemühungen im Gange präventive und kausale Behandlungs
möglichkeiten zu entwickeln. Gleichzeitig haben sich die öf
fentlichen Gesundheitsdienste und mit der Problematik betrau
te private und öffentliche Institutionen eine intensive Aufklä
rung der breiten Bevölkerung und Betreuung infizierter und er
krankter Personen zum Ziel gesetzt.
Zwischenzeitlich ist die Entdeckung des AIDS-Virus zwei unab
hängig voneinander arbeitenden Arbeitsgruppen zu verdanken:
Im Pariser Pasteur-Institut isolierte Luc Montaigner 1983 ein als
LAV (Lymphadenopathy-Associated Virus) bezeichnetes Retro
virus. Die amerikamische AIDS-Forschergruppe um Robert C.
Gallo, dem Entdecker des HTLV-I- und HTLV-II-Virus, gelang
1984 ebenfalls die Beschreibung des AIDS-Virus, das HTLV-III
(Human T-cell Leukemia Lymphoma Virus) genannt wurde.
Um die Frage der Erstentdeckung war zwischen den Forscher
gruppen eine Kontroverse entstanden, die u. a. zu einer unüber-
schaulichen Begriffsvielfalt führte. Auf dem 2. Pariser AIDS-
Kongreß imjunil986 schuf die WHO eine einheitliche Begriffs
bestimmung mit der seitdem auch allgemein angewandten Be
zeichnung HIV (Human Immunodefliciency Virus).
Epidemiologie
Primär wurde das Krankheitsbild AIDS in vier Bevölkerungs
gruppen gefunden: homosexuelle Männer mit wechselnden Se
xualpartnern, Drogenabhängige, Hämophilie-Patienten (Perso
nen, die an der Bluterkrankheit leiden) und Karibikbewohner.
Die ersten drei genannten Personenkreise werden auch heute
noch als die Hauptrisikogruppen angesehen. Im Vordergrund
der Übertragungsmöglichkeiten stehen dementsprechend (ho
mosexuelle) Intimkontakte, infizierte Fixernadeln und Kontak
te mit infiziertem Blut, sehr selten sind auch Bißwunden und
kleinere Verletzungen als Übertragungsweg nachgewiesen wor
den.
Allerdings hat sich gerade in letzter Zeit herausgestellt, daß die
Erreger sehr wohl auch unter Heterosexuellen weitergegeben
werden können. So wird inzwischen eine zunehmende Zahl von
Frauen ohne Risikofaktoren beobachtet, die über bisexuelle
Männer und Drogensüchtige infiziert worden sind. Über diesen
Infektionsweg kommt es auch zunehmend zu der Geburt infi
zierter Kinder.
Die Ausbreitungstendenz der Erkrankung ist nach wie vor au
ßerordentlich rasch im Steigen begriffen. Schätzungen gehen
von z. Z. weltweit 100 000 bis 150 000 infizierten Personen aus.
Groß angelegte Populationsuntersuchungen haben eine hohe
Durchseuchungsrate in Zentralafrika aufgedeckt, so daß hier der
Ursprungsort der Erkrankung vermutet wird.
Ätiologie und Pathogenese
Das erworbene Immundefekt-Syndrom, AIDS, stellt die Folge
einer viralen Infektion dar. Der Erreger ist ein T-lymphotropes
Retrovirus (Untergruppe aus der Familie der RNA-Viren, das als
HTLV-III, als LAV oder endgültig als HIV (Human Immunode
ficiency Virus) bezeichnet wird. Es handelt sich um ein relativ
empfindliches Virus, das durch die üblichen Desinfektionsmaß
nahmen schnell abgetötet wird.
Zielzellen des Erregers sind vor allem die T4-(Helfer-)Zellen, ei
ne Teilpopulation der T-Lymphozyten (Thymus-Lympho-
zyten), die eine wichtige Aufgabe bei der Immunabwehr erfül
len, und hier speziell bei der zellvermittelten Immunität.
Die Erreger wandern in die Zellkerne ein und fügen sich in eines
der zelleigenen Chromosomen ein. Wenn die infizierten Zellen
im Rahmen der Virusvermehrung zerstört werden, ist eine Ab
wehrschwäche die Folge, die besonders zu viralen und einigen
bakteriellen Infektionen disponiert und die Widerstandsfähig
keit gegen Tumoren vermindert. /
Infektionsweg
Nachgewiesen wurde das HIV in Blut, Samenflüssigkeit, Spei
chel und im lymphatischen Gewebe infizierter Personen, wobei
die Viruskonzentration im Speichel wahrscheinlich sehr gering
ist. Der Infektionsweg des HIV ist mit dem des Hepatitis B-Virus
zu vergleichen. Die Infektion scheint ausschließlich durch di
rekt in die Blutbahn gelangende Erreger zu erfolgen, vor allem
durch den Geschlechtsverkehr, wobei entweder in der Samen
flüssigkeit vorhandenes Virus oder virushaltiges Blut anläßlich
von Verletzungen beim Geschlechtsverkehr die Infektion über
trägt. Homosexuelle Praktiken begünstigen die Übertragung,
aber auch durch heterosexuellen Geschlechtsverkehr ist, wenn
auch ungleich seltener, eine Infektion möglich.
Ein weiterer Übertragungsweg ist die Verabreichung von virus
haltigem Blut oder von Blutprodukten (z. B. durch die Substitu
tionsbehandlung Hämophiler mit Gerinnungsfaktoren) oder
die gemeinsame Benutzung verunreinigter Injektionsspritzen
bei Drogensüchtigen.
Auch eine diaplazentare Übertragung, also Infektion des noch
ungeborenen Kindes durch die Mutter, oder eine Infizierung
während der Geburt scheint möglich zu sein.
Eine HIV-Übertragung durch Speichel oder blutsaugende Insek
ten ist bisher nicht bekannt geworden.
Kardiotechnik 10. Jahrgang/Heft 2/1987
Fortbildung
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Auch durch alltägliche Kontakte mit infizierten Personen (fami
liär, beruflich), bei denen auch zahlreiche Gegenstände (Eß-
/Trinkgeschirr) gemeinsam benutzt wurden oder engerer per
sönlicher Kontakt (Küssen, Umarmen, Pflege) erfolgte, ist nach
den vorliegenden Untersuchungen keine Infektionsübertragung
festgestellt worden.
Zur Frage des Infektionsrisikos für Krankenhauspersonal wur
den in einer groß angelegten Untersuchung lediglich zwei Perso
nen bekannt, die keiner Risikogruppe angehörten, bei denen
nicht ausgeschlossen werden konnte, daß sie sich bei der Pflege
von AIDS-Patienten infiziert hatten. Aus den erhobenen Zahlen
kann auch gefolgert werden, daß selbst nach blutigem Kontakt
mit einem AIDS-Kranken das Risiko einer HIV-Infektion deut
lich geringer ist, als z. B. nach einer gleichartigen Verletzung das
Risiko einer Hepatitis B-Virusinfektion, das mit etwa 20 – 30%
kalkuliert wird.
Klinischer Verlauf
Aus zahlreichen Beobachtungen geht hervor, daß der Infektion
mit dem HIV eine monate- bis jahrelange (im Mittel 5 Jahre) In
kubationszeit folgt, die für den Infizierten symptomlos verläuft.
Er weist lediglich einen positiven HIV-Antikörpertest („AIDS-
Test“) auf. Nach Ablauf der Latenzphase können unterschied
lich lange und schwer verlaufende Krankheitsbilder auftreten,
wie das Lymphadenopathie-Syndrom (LAS) und AIDS, als dem
Vollbild der Erkrankung.
Das Lymphadenopathie-Syndrom, auch als Prä-AIDS oder
AIDS-related-complex (ARC) bezeichnet, ist durch generalisier
te Lymphknotenschwellungen gekennzeichnet sowie durch un
charakteristische Beschwerden wie Leistungsabfall, Gewichts
abnahme, Nachtschweiß, Fieber, anhaltende Durchfälle und
Soorbefall. In den Laboruntersuchungen fallen pathologische
Veränderungen des Blutbildes auf.
Eine weitere Verschlechterung des Gesundheitszustandes stellt
das erworbene Immundefektsyndrom (AIDS) dar, bei dem
Krankheiten auftreten, die auf Defekte im zellulären Immunsy
stem hinweisen. Durch die geschwächte Immunabwehr können
sich sogenannte opportunistische Erreger ausbreiten wie Pneu
mocystis carinii (Befall der Lunge), Candida albicans (Soor be
sonders der Schleimhäute), Cryptosporidien (Durchfälle), To
xoplasmen und Kryptokokken (Befall des Zentralnervensy
stems), Cytomegalieviren (Hirnentzündung und Augenverände
rungen), disseminierte Infektionen mit Herpes-simplex und aty
pischen Mykobakterien sowie zahlreiche weitere Erreger. Leber
und Milzvergrößerungen kommen ebenfalls vor. Entsprechend
der Störung des Immunsystems wird das Auftreten von Mali
gnomen beobachtet. Kennzeichnend ist hier die Entwicklung
einer aggressiven Variante des Karposi-Sarkoms (Tumor mit
reichlich Gefäßneubildungen), das im Bereich der äußeren
Haut, oftmals auch im Bereich der Mundhöhle und der Schleim
häute des Magen-Darm-Traktes auftritt. Weiter sind beschrieben
B-Zell-Lymphome des Zentralvervensystems, Hodgkin- und
Burkitt-Lymphome sowie auch Rektumkarzinome und Zu
ngenkrebs.
Mit zunehmender Dauer der AIDS-Erkrankung wächst die Le
talität gegen 100%, wobei der größte Teil der AIDS-Patienten
vor Ablauf von 2 Jahren verstirbt.
Seit langem ist in Diskussion und für die Betroffenen von unge
heurer Tragweite, welcher Prozentsatz der Infizierten das AIDS
Stadium der HIV-Infektion erreichen würde. Zunächst bestand
aufgrund des begrenzten Beobachtungszeitraums die Annahme,
daß das Vollbild AIDS nur bei einem kleinen Teil der Infizierten
auftreten würde. Inzwischen muß man aber davon ausgehen,
daß bei der Mehrzahl der Infizierten das tödliche Endstadium
AIDS auftritt. Aber auch bis jetzt reichen die Beobachtungszeit
räume noch nicht aus, um exakte Aussagen zu machen.
Diagnostik
Der direkte Erregernachweis ist zwar potentiell möglich, aber
für die Routine z. Z. noch zu aufwendig.
Die zum Infektionsnachweis durchgeführten standardisierten
serologischen Testverfahren (AIDS-Test) beruhen auf dem Nach
weis von spezifischen Antikörpern gegen das HIV. Hier gibt es
drei auf verschiedenen Prinzipien beruhende Verfahren: den
ELISA-Test (ein Enzymimmunoassay), den indirekten
Immunfluoreszens-Test (IFT) und die Western-blot-Methode
(Antikörperreaktion gegen virale Proteine, nach deren elektro
phoretischer Auftrennung).
In der Regel wird der ELISA-Test als Screening-Verfahren einge
setzt. Bei positiven Befunden sollte das Serum des Patienten
durch ein zweites serologisches Verfahren kontrolliert werden.
Bei zweifelhaften Befunden wird die Nachuntersuchung mit der
Western-blot-Methode empfohlen.
Ist das Testergebnis positiv ausgefallen, gilt ein Patient als sero
positiv, ohne daß man daraufhin Aussagen über den weiteren
Verlauf der Erkrankung machen kann.
Im Endstadium der Infektion fallen die HIV-Antikörper wieder
ab, weil sich immer weniger HIV-Viren in immer weniger Ziel
zellen, Helfer-T-Lymphocytgen und Makrophagen vermehren
können. Die Viren entziehen sich also gewissermaßen den Bo
den für ihre Vermehrung selbst.
Mit dem Auftreten der Immunschwäche nimmt die Zahl der Ta-
Helfer-Zellen gegenüber den T8-Suppressor-Zellen ab. Die Be
stimmung dieser Lymphocytensubpopulationen kann mit Hilfe
monoklonaler Antikörper (OKT4, OKT8) durchgeführt wer
den. Normal liegt der Quotient OKT4/OKT8 über 1, bei einem
schweren Immundefekt z. B. unter 0,5.
Therapie
Eine kausale Behandlung der HIV-Infektion gibt es zur Zeit
noch nicht. Auch eine Impfung gegen AIDS ist leider noch nicht
in Sicht. Die wissenschaftlichen Bemühungen gehen dahin eine
Autovakzine zu entwickeln, als einen Impfstoff, durch den die
körpereigene Produktion von hochspezifischen Antikörper-
Systemen angeregt wird. Chemotherapeutika wie Azidothymi-
din, werden eher skeptisch beurteilt, ein weiterer Ansatzpunkt
der Forschungen ist beispielsweise das Enzym „Reverse Tran
scriptase“, das die Viren für ihre Vermehrung benötigen.
Da aber die Ausbreitungstendenz der HIV-Infektion auch nach
den neuesten Zahlen noch ungebrochen ist, bleibt als einzige
Gegenmaßnahme zur Zeit die Prävention.
Prävention
Im Zentrum der Prävention steht die Vermeidung des Kontaktes
mit Blut und Blutprodukten, Sperma und anderen Körperflüs
sigkeiten infizierter Personen.
Kardiotechnik 10. Jahrgang/Heft 2/1987
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Fortbildung
Empfehlungen für Klinikpersonal zur Prophylaxe einer HIV-Infektion
• Bisher ist zwar keine besondere Gefährdung von Klinikpersonal bekannt, trotzdem sollte ein Kon
takt mit kontaminierten Gegenständen, Sekreten und Blut, mit offenen Wunden und Schleimhaut
oberflächen unbedingt vermieden werden.
• Desinfektionsmaßnahmen sind wie bei Hepatitis B durchzuführen.
• Handschuhe sind nur bei Kontakt mit Blut, Körperflüssigkeiten und Sekreten von HIV-positiven
Patienten notwendig.
• Händedesinfektion ist nach Kontakt mit Patienten routinemäßig notwendig.
• Das Tragen von Masken ist nur bei intubierten und stark hustenden Patienten zu empfehlen.
• Augenschutz und Schutzkittel sind nur bei Verspritzen von Blut und Sekreten notwendig.
• Isolierung in einem Einzelzimmer ist nicht notwendig, es sei denn, daß der Patient selbst aufgrund
seiner Abwehrschwäche vor Infektionen geschützt werden muß.
Außerhalb des Organismus zeichnet sich das HIV-Virus durch
eine sehr große Labilität aus. Es wird durch alle herkömmlichen
Desinfektionsmittel einschließlich 25% Äthanol und sogar
durch Natriumhypochlorit-haltige Haushaltsreiniger inakti
viert. Allerdings ist es gegenüber herkömmlicher UV-
Bestrahlung resistent.
Wenn Routinemaßnahmen wie zur Verhütung einer Hepatitis-
B-Infektion vorgenommen werden, ist eine Übertragung der In
fektion nicht zu erwarten (s. a. „Information für Klinikperso
nal“).
Blut und Blutbestandteile werden seit Mitte 1985 auf Antikör
per untersucht. Angehörige von Risikogruppen sollten nicht an
der Blutspende teilnehmen.
Zur Infektionsprophylaxe bei sexuellen Kontakten mit Perso
nen, die Risikogruppen angehören, wird die Verwendung von
Kondomen dringlichst empfohlen.
Schlußbemerkungen
Vor kurzem fanden die Wissenschaftler am Pariser Pasteur-
Institut bei drei Patienten mit AIDS-related Complex (ARC) ein
weiteres mit dem bekannten HTLV III/LAV/HIV-Virus eng ver
wandtes Retrovirus. Dieser als HIV 2 bezeichnete Erreger besitzt
die gleichen Eigenschaften wie das HIV 1, ist allerdings mit dem
HIV-l-ELISA-AIDS Sreening-Test negativ. Eine erste Infektion
mit dem HIV 2 ist mittlerweile auch in der BR-Deutschland
nachgewiesen.
Im Hinblick auf die schlechte Prognose der HIV-Infektion, das
Fehlen einer kausalen Therapie, die weiter zunehmende Verbrei
tung und noch umfangreiche Unsicherheiten bzgl. Ätiologie,
Diagnostik und klinischem Verlauf, ist immer wieder die Frage
einer Meldepflicht kontrovers diskutiert worden. Insbesondere
wird eine Diskriminierung der betroffenen Risikogruppen und
infizierten Personen befürchtet. Das Bundesgesundheitsministe
rium und der größte Teil der maßgeblichen Stellen stimmen
überein, daß eine herkömmliche namentliche Meldepflicht sehr
problematisch ist. Es wird u. a. eine anonyme Meldepflicht dis
kutiert unter strikter Wahrung von Persönlichkeitsrechten,
durch die zumindest epidemiologische Daten gewonnen werden
könnten. Auch eine Registrierung und Untersuchung von To
desfällen sowie eine anonyme statistische Erfassung aller Ergeb
nisse der HIV-Serologie könnten sinnvoll erscheinen, um das
Ausmaß des Problems möglich exakt zu erfassen.
Literatur
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Curran,]. W. et al: Science, 229,1985, S. 1352
De Vita, V. T.,Jr, Hellman, S., Rosenberg, St. A., eds.: AIDS, J. B. Lippincott Comp.,
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Staszewski, S. et al: Dtsch. med. Wschr., 112 Jg., Nr. 12, 1987, S. 487
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Brigitte Buran-Kilian
Medizinische Klinik III
Universitätsklinik Köln
Joseph-Stelzmann-Str. 9
5000 Köln 41
Kardiotechnik 10. Jahrgang/Heft 2/1987
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Herr Zeitler
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Fortbildung
Aus der Abteilung Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie der Universität