Die Autotransfusion bei venösen Thrombektomien
K. J. Husfeldt, J. Scheele, G. Schneider………………………………………………..81
Die Entwicklung der Herzchirurgie
F. Helmer…………………………………………………………………………………………….86
Chirurgische Behandlung angeborener Herzfehler
J. von der Emde, H. Singer, J. Rein………………………………………………………92
Mitgliederinformationen — Veranstaltungen — Literaturhinweise .. .97 – 99
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Referat
55
Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg
(Direktor: Prof. Dr. med. F. P. Gall)
Stellenwert und praktische Durchführung der Pulmonalisembolektomie
unter extrakorporaler Zirkulation
J. Scheele, J. von der Emde, K. J. Husfeldt, G. Schneider
Die Pulmonalisembolektomie muß als wirkungsvolle,
jedoch aufwendige und eingreifende therapeutische Maß
nahme in ein Gesamtkonzept der Prophylaxe und Thera
pie thromboembolischer Komplikationen eingeordnet
werden.
Prophylaxe
Die wichtigste Aufgabe ist die Vermeidung von Situatio
nen, die eine Pulmonalisembolektomie erfordern könn
ten. Daher ist im Postoperativum und bei sonstigen
stationär bettlägerigen Patienten eine generelle, wir
kungsvolle Thromboseprophylaxe (Frühmobilisation,
krankengymnastische Übungen, individuell angepaßte
elastokompressive Strümpfe, intermittierende Waden
kompression, Bettfahrrad, medikamentöse Thrombose
prophylaxe mit Low-dose-Heparin/Dihydroergotamin,
Dextran oder Azetylsalicylsäure) erforderlich (9, 11, 16,
19, 21, 25, 30, 37, 40, 41).
Verhalten im Verdachtsfall
Bei jedem Verdacht auf akute Lungenembolie ist die
umgehende Heparinisierung in antikoagulativer Dosis
indiziert (11, 22). Sie soll in erster Linie die Ausbildung
eines Abscheidungsthrombus an einem möglicherweise in
der Pulmonalis liegenden Embolus sowie die Entstehung
pulmonalarterieller Thrombosen in minderperfundierten
Lungenbezirken mit entsprechend verlangsamter Blut
strömung, daneben die Neuentstehung und Embolisation
peripherer Thrombosen verhindern. Eventuelle Kontra
indikationen treten mit zunehmender Schwere und Ein
deutigkeit der klinischen Symptomatik in den Hinter
grund.
Bei normalgewichtigen Erwachsenen empfiehlt sich eine
Initialdosis von 10 – 15.000 USP-E. mit nachfolgender
Dauertropfinfusion von 30 – 40.000 USP-E./24 Stunden.
Diagnostik
Wegen der auch bei zunächst geringfügiger Symptomatik
bestehenden Gefahr tödlicher Zweitembolien (8) sind
unverzüglich gezielte Untersuchungen einzuleiten.
Einerseits ist zu klären, ob dem akuten Zustandsbild
wirklich eine Lungenembolie zugrundeliegt, andererseits,
ob in der venösen Gefaßperipherie weitere emboliegefähr
liche Thrombosen vorliegen.
Zur Klärung der ersten Frage dienen:
Als orientierende Untersuchungen das Elektrokardiogramm
(insbesondere zum Ausschluß eines akuten Myokardin
farktes), die Röntgenthoraxaufnahme (insbesondere zum
Ausschluß einer Lungenparenchymerkrankung und als
Beurteilungsgrundlage weiterführender Untersuchung)
und die arterielle Blutgasanalyse bei Spontanatmung (8,
11, 18, 24); letztere gewinnt durch Kombination mit einer
endexpiratorischen Gasanalyse an Aussagekraft (8, 18).
Als Screening-Methode die Lungenperfusionsszintigraphie
mit ’ ’(J-markiertem makroaggregiertem Humanalbumin
oder „m Tc-markierten Mikrosphären, evtl, in Kombina
tion mit einer 133Xe-Ventilationsszintigraphie (1, 3, 8, 20,
24).
Als beweisende Untersuchung die selektive Pulmonalisangio-
graphie (2, 6, 7, 8, 11, 13, 20, 24, 29, 33, 34).
Bezüglich weiterer peripherer Thrombosen erlauben un
blutige Methoden (Sonographie, Impedanzplethysmo
graphie, Phleborrheographie) eine orientierende Ein
schätzung der Rezidivemboliegefährdung. Zur endgülti
gen Klärung dieser Frage ist, insbesondere bei pathologi
schem Ausfall der vorstehenden Untersuchungen, eine
aszendierende Phlebographie erforderlich. Neben der
hohen diagnostischen Sicherheit liefert sie genaue Anga
ben über Lage, Ausdehnung und Art des Thrombus und
ermöglicht so eine differenzierte Therapieplanung (4, 11,
14, 19).
Therapeutisches Vorgehen
Die Schwere der klinischen Symptomatik und das Ergeb
nis der vorstehenden Untersuchungen erfordern ein abge
stuftes therapeutisches Vorgehen:
Lungenembolie ohne wesentliche kardiopulmonale Insuffizienz
Bei Patienten mit angiographisch nachgewiesener Lun
genembolie, jedoch fehlender oder nur angedeuteter bzw.
vorübergehender Kreislaufmsuffizienz ist im Anschluß an
die Heparinbehandlung eine überlappende Antikoagula
tion für mindestens 3-6 Monate angezeigt (11). Ergibt
jedoch die Angiographie eine über 50%ige pulmonalar
terielle Obstruktion, so ist trotz geringfügiger klinischer
Initialsymptomatik eine frühzeitige Behandlung nach den
Richtlinien vital bedrohlicher Lungenembolien zu erwä
gen (23, 26, 28, 36).
Kardiotechnik 4. Jahrgang/Heft 2/August 1978
56
Referat
Zusätzliche periphere Reslthrombosen erfordern dringlich rezi
div prophylaktische Maßnahmen:
Bei Thrombosierung vorwiegend kleinerer Venen ist die
Heparinisierung und nachfolgende Antikoagulation, bei
ausgedehnterem Befund in geeigneten Fällen die Fibrino
lyse Therapie der Wahl (11, 22).
Bei Befall der femoralen und iliakalen Stammvenen
empfiehlt sich wegen der Kombination einer sofortigen
hohen embolieprophylaktischen Sicherheit und eines
günstigen funktionellen Spätresultates die operative
Thrombektomie (4, 14, 39).
Nur bei schwerwiegenden Kontraindikationen gegen die
im Anschluß an die Thrombektomie erforderliche Anti
koagulation oder bei Patienten mit allgemein erhöhtem
Thromboserisiko (gesicherte frühere rezidivierende Lun
genembolien, Auftreten einer Thrombose trotz ausrei
chender Antikoagulation) ist die partielle Cavaokklusion
vorzuziehen. Wegen der geringeren Verschlußrate sollte
sie überwiegend durch einen externen Cavaclipp, bei
erhöhtem Operationsrisiko oder nach erst kurz zurücklie
genden großen abdominalchirurgischen Eingriffen durch
einen intraluminären Schirmfilter erfolgen (39).
Bei septischer Embolie ist die komplette Cavaligatur mit
Unterbindung auch der Venae spermaticae bzw. ovaricae
angezeigt (39).
Lungenembolie mit bedrohlicher kardiopulmonaler Insuffizienz
Bei Patienten mit kardiogenem Schock oder Herzstill
stand ist neben der Progressionsvermeidung und der
fallweisen Rezidivprophylaxe zur Verbesserung der
Kreislaufsituation die Beseitigung des Embolus erforder
lich. Zwei Verfahren stehen zur Verfügung:
1. Die medikamentöse Fibrinolyse.
2. Die operative Embolektomie.
Die Fibrinolyse gilt heute als Therapie erster Wahl bei-
massiven akuten Lungenembolien (8, 11, 20, 22, 23, 32).
Sie beseitigt sowohl den pulmonalen Embolus als auch
evtl, noch vorhandene periphere Thrombosen, wobei im
Gegensatz zu operativen Maßnahmen auch Verschlüsse
in kleinen Gefäßen aufgelöst werden. Darüberhinaus ist
sie auch an mittelgroßen Krankenhäusern ohne kardio-
chirurgische Abteilung durchführbar. Dennoch sind klare
Einschränkungen erforderlich:
1. Primär oder nach einer erfolgreichen, nicht traumati
sierenden Reanimation muß ein für die Aufrechterhal
tung lebenswichtiger Funktionen ausreichender und
stabiler Minimalkreislauf vorliegen. Peristierende
Bewußtlosigkeit und Oligurie schließen diese Behand
lung aus.
2. Eine Reihe von Kontraindikationen (Tab. 1) darf
nicht vorliegen; insbesondere sind Patienten im frühen
Postoperativum von dieser Behandlung auszuschlie
ßen, wobei das postoperative Intervall je nach Größe
des Eingriffes und damit der möglichen Komplikatio-
nenzwischen2(z.B. Appendektomie, Hernienoperatio
nen) und 10 Tagen (z.B. ausgedehnte Resektionen am
Verdauungstrakt oder parenchymmatösen Organen)
anzusetzen ist (14, 22).
A) Aktuelle Kontraindikationen
Längerdauernde Reanimation mit möglicher intra
thorakaler Traumatisierung
Kurz zurückliegende Operationen (2-10 Tage)
Kurz zurückliegende akute Blutungen/schwere Ver-
letzungen
Wochenbett
B) Allgemeine Kontraindikationen
Hohes Alter
Hypertonie
Streptokokkeninfekte, Endokarditis, hoher ASL-
Titer
Floride Tuberkulose (Kavernen)
Gravidität
Apoplektischer Insult innerhalb der letzten 3 Mona
te
Tab. 1: Kontraindikationen der Fibrinolyse
3. Bei gleichzeitig fortbestehender iliofemoraler Stamm
venenthrombose ziehen wir je nach Kreislaufsituation
die Kombination „operative Thrombektomie/Anti-
koagulation“ oder „operative Thrombektomie/Pul-
monalisembolektomie“ einer Fibrinolyse vor.
Die operative Pulmonalisembolektomie ist mit zwei grundsätz
lich verschiedenen Techniken möglich: der transvenösen
Saugkatheterextraktion und der direkten Embolektomie
am offenen Herzen.
Über die transvenöse Saugkatheterextraktion existieren
nur wenige Erfahrungsberichte (15). Als Indikationen
könnten sich Embolien mit angiographisch ausgedehnten
Verschlüssen, jedoch geringfügiger klinischer Initial
symptomatik, insbesondere bei gleichzeitig vorliegender
ileofemoraler Stammvenenthrombose, darüber hinaus
mittelschwere Lungenembolien bei Patienten mit einge
schränkter kardiopulmonaler Reserve herausstellen (11).
Die Pulmonalisembolektomie am offenen Herzen ist bei
Patienten mit akut lebensbedrohlicher Kreislaufdekom
pensation die wirkungsvollste Maßnahme (5, 7, 10, 11,20,
23, 26, 28, 29, 31, 34, 36, 38). Da jedoch auch bei
konservativer Behandlung einmaliger massiver Lungen
embolien Spätschäden im Sinne einer persistierenden
pulmonalarteriellen Hypertonie dank der allmählichen
Spontanlyse extrem selten sind (2, 12, 17, 27), ist ihre
Durchführung nur zur Verbesserung der Überlebensaus
sichten, nicht jedoch zur Erzielung eines günstigen funk
tionellen Spätresultates gerechtfertigt.
Kardiotechnik 4. Jahrgang/Heft 2/August 1978
Referat
57
Eine absolute Operationsindikation liegt vor:
1. bei reanimationsrefaktärem Herzstillstand,
2. bei nach einer erfolgreichen Reanimation nicht aus
reichender Minimalperfusion lebenswichtiger Orga
ne, d.h. bei fortbestehender Kreislaufinsuffizienz mit
Bewußtseinsstörung, Oligurie oder persistierenden
Zeichen einer koronaren Mangeldurchblutung im
EKG,
3. bei trotz konservativ-intensivmedizinischen Maßnah
men zunehmendem kardiogenem Schock, insbesonde
re, wenn eine Fibrinolysebehandlung kontraindiziert
ist oder erfolglos bleibt,
4. bei trotz maschineller Beatmung unzureichend blei
bendem arteriellem Sauerstoffpartialdruck (33).
Abb. 1 31-jähriger Patient, posttraumatische massive akute Lungen
embolie in auswärtigem Krankenhaus. Herzstillstand. Reanimation mit
20-minütiger Herzmassage. Operationsbeginn 1 Std. nach Eintritt des
Herzstillstandes.
Eine relative Operationsindikation stellen Patienten mit ini
tial ausreichender Kreislaufleistung, jedoch angiogra
phisch über 50%iger pulmonalarterieller Obstruktion dar,
insbesondere bei bestehender Kontraindikation gegen die
Fibrinolyse (10, 23, 26).
Intraoperativ sollten neben den Pulmonalarterien auch
die rechten Herzhöhlen auf liegengebliebene Emboli bzw.
Thromben untersucht und eine operative Rezidivprophy
laxe durchgeführt werden. Wegen des selteneren Auftre
tens postthrombotischer Syndrome bei gleicher rezidiv
prophylaktischer Sicherheit streben wir im Gegensatz zu
den meisten Autoren (10, 11, 33, 34, 38, 39) auch bei der
Pulmonalisembolektomie die fallweise venöse Thrombek
tomie (Abb. 1) nach intraoperativer Phlebographie an.
Indikationen für eine Cavasperroperation sind auch hier
rezidivierende Lungenembolien, operationsunabhängig
erhöhtes Thromboserisiko, schlechter Allgemeinzustand
und septische Embolie. Der völlige Verzicht auf eine
operative Rezidivprophylaxe (23, 35) scheint uns nicht
gerechtfertigt, da wir selbst einen Patienten, bei dem ein
entsprechender Eingriff unterblieben war, am 1. postope
rativen Tag infolge einer autoptisch nachgewiesenen
Rezidivembolie verloren haben.
A) Emboli aus beiden Pulmonalarterien
B) Restthromben aus der Vena femoralis superficialis und iliaca rechts
Kardiotechnik 4. Jahrgang/Heft 2/August 1978
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Referat
Praktisches Vorgehen bei vital bedrohlicher Lun
genembolie
Während bei Patienten ohne wesentliche Kreislau (Insuffi
zienz neben der initialen Heparinisierungeine schrittwei
se diagnostische Abklärung und anschließende Therapie
planung möglich ist, erfordern der Eintritt eines lebens
bedrohlichen kardiogenen Schocks oder eines plötzlichen
Herzstillstandes ein enges Ineinandergreifen von Diagnostik
und Therapie.
Hierbei entsteht insofern eine Konfliktsituation, als einer
seits der präoperative pulmonalangiographische Embo