Die tiefe Hypothermie zur chirurgischen Behandlung
angeborener Herzfehler
E. Domaning………………………………………………………………………………………..63
Die Tiefkühlkonservierung autologer Erythrozyten in der
Herzchirurgie
Th. Schricker, L. Juchelka, I. Buchmann………………………………………………66
Umfrage der AmSECT Perfusionisten
Übersetzt von P. Keegan………………………………………………………………………74
Die Autotransfusion bei venösen Thrombektomien
K. J. Husfeldt, J. Scheele, G. Schneider………………………………………………..81
Die Entwicklung der Herzchirurgie
F. Helmer…………………………………………………………………………………………….86
Chirurgische Behandlung angeborener Herzfehler
J. von der Emde, H. Singer, J. Rein………………………………………………………92
Mitgliederinformationen — Veranstaltungen — Literaturhinweise .. .97 – 99
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Referat
55
Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg
(Direktor: Prof. Dr. med. F. P. Gall)
Stellenwert und praktische Durchführung der Pulmonalisembolektomie
unter extrakorporaler Zirkulation
J. Scheele, J. von der Emde, K. J. Husfeldt, G. Schneider
Die Pulmonalisembolektomie muß als wirkungsvolle,
jedoch aufwendige und eingreifende therapeutische Maß
nahme in ein Gesamtkonzept der Prophylaxe und Thera
pie thromboembolischer Komplikationen eingeordnet
werden.
Prophylaxe
Die wichtigste Aufgabe ist die Vermeidung von Situatio
nen, die eine Pulmonalisembolektomie erfordern könn
ten. Daher ist im Postoperativum und bei sonstigen
stationär bettlägerigen Patienten eine generelle, wir
kungsvolle Thromboseprophylaxe (Frühmobilisation,
krankengymnastische Übungen, individuell angepaßte
elastokompressive Strümpfe, intermittierende Waden
kompression, Bettfahrrad, medikamentöse Thrombose
prophylaxe mit Low-dose-Heparin/Dihydroergotamin,
Dextran oder Azetylsalicylsäure) erforderlich (9, 11, 16,
19, 21, 25, 30, 37, 40, 41).
Verhalten im Verdachtsfall
Bei jedem Verdacht auf akute Lungenembolie ist die
umgehende Heparinisierung in antikoagulativer Dosis
indiziert (11, 22). Sie soll in erster Linie die Ausbildung
eines Abscheidungsthrombus an einem möglicherweise in
der Pulmonalis liegenden Embolus sowie die Entstehung
pulmonalarterieller Thrombosen in minderperfundierten
Lungenbezirken mit entsprechend verlangsamter Blut
strömung, daneben die Neuentstehung und Embolisation
peripherer Thrombosen verhindern. Eventuelle Kontra
indikationen treten mit zunehmender Schwere und Ein
deutigkeit der klinischen Symptomatik in den Hinter
grund.
Bei normalgewichtigen Erwachsenen empfiehlt sich eine
Initialdosis von 10 – 15.000 USP-E. mit nachfolgender
Dauertropfinfusion von 30 – 40.000 USP-E./24 Stunden.
Diagnostik
Wegen der auch bei zunächst geringfügiger Symptomatik
bestehenden Gefahr tödlicher Zweitembolien (8) sind
unverzüglich gezielte Untersuchungen einzuleiten.
Einerseits ist zu klären, ob dem akuten Zustandsbild
wirklich eine Lungenembolie zugrundeliegt, andererseits,
ob in der venösen Gefaßperipherie weitere emboliegefähr
liche Thrombosen vorliegen.
Zur Klärung der ersten Frage dienen:
Als orientierende Untersuchungen das Elektrokardiogramm
(insbesondere zum Ausschluß eines akuten Myokardin
farktes), die Röntgenthoraxaufnahme (insbesondere zum
Ausschluß einer Lungenparenchymerkrankung und als
Beurteilungsgrundlage weiterführender Untersuchung)
und die arterielle Blutgasanalyse bei Spontanatmung (8,
11, 18, 24); letztere gewinnt durch Kombination mit einer
endexpiratorischen Gasanalyse an Aussagekraft (8, 18).
Als Screening-Methode die Lungenperfusionsszintigraphie
mit ’ ’(J-markiertem makroaggregiertem Humanalbumin
oder „m Tc-markierten Mikrosphären, evtl, in Kombina
tion mit einer 133Xe-Ventilationsszintigraphie (1, 3, 8, 20,
24).
Als beweisende Untersuchung die selektive Pulmonalisangio-
graphie (2, 6, 7, 8, 11, 13, 20, 24, 29, 33, 34).
Bezüglich weiterer peripherer Thrombosen erlauben un
blutige Methoden (Sonographie, Impedanzplethysmo
graphie, Phleborrheographie) eine orientierende Ein
schätzung der Rezidivemboliegefährdung. Zur endgülti
gen Klärung dieser Frage ist, insbesondere bei pathologi
schem Ausfall der vorstehenden Untersuchungen, eine
aszendierende Phlebographie erforderlich. Neben der
hohen diagnostischen Sicherheit liefert sie genaue Anga
ben über Lage, Ausdehnung und Art des Thrombus und
ermöglicht so eine differenzierte Therapieplanung (4, 11,
14, 19).
Therapeutisches Vorgehen
Die Schwere der klinischen Symptomatik und das Ergeb
nis der vorstehenden Untersuchungen erfordern ein abge
stuftes therapeutisches Vorgehen:
Lungenembolie ohne wesentliche kardiopulmonale Insuffizienz
Bei Patienten mit angiographisch nachgewiesener Lun
genembolie, jedoch fehlender oder nur angedeuteter bzw.
vorübergehender Kreislaufmsuffizienz ist im Anschluß an
die Heparinbehandlung eine überlappende Antikoagula
tion für mindestens 3-6 Monate angezeigt (11). Ergibt
jedoch die Angiographie eine über 50%ige pulmonalar
terielle Obstruktion, so ist trotz geringfügiger klinischer
Initialsymptomatik eine frühzeitige Behandlung nach den
Richtlinien vital bedrohlicher Lungenembolien zu erwä
gen (23, 26, 28, 36).
Kardiotechnik 4. Jahrgang/Heft 2/August 1978
56
Referat
Zusätzliche periphere Reslthrombosen erfordern dringlich rezi
div prophylaktische Maßnahmen:
Bei Thrombosierung vorwiegend kleinerer Venen ist die
Heparinisierung und nachfolgende Antikoagulation, bei
ausgedehnterem Befund in geeigneten Fällen die Fibrino
lyse Therapie der Wahl (11, 22).
Bei Befall der femoralen und iliakalen Stammvenen
empfiehlt sich wegen der Kombination einer sofortigen
hohen embolieprophylaktischen Sicherheit und eines
günstigen funktionellen Spätresultates die operative
Thrombektomie (4, 14, 39).
Nur bei schwerwiegenden Kontraindikationen gegen die
im Anschluß an die Thrombektomie erforderliche Anti
koagulation oder bei Patienten mit allgemein erhöhtem
Thromboserisiko (gesicherte frühere rezidivierende Lun
genembolien, Auftreten einer Thrombose trotz ausrei
chender Antikoagulation) ist die partielle Cavaokklusion
vorzuziehen. Wegen der geringeren Verschlußrate sollte
sie überwiegend durch einen externen Cavaclipp, bei
erhöhtem Operationsrisiko oder nach erst kurz zurücklie
genden großen abdominalchirurgischen Eingriffen durch
einen intraluminären Schirmfilter erfolgen (39).