Die Tiefkühlkonservierung autologer Erythrozyten in der
Herzchirurgie
Th. Schricker, L. Juchelka, I. Buchmann………………………………………………66
Umfrage der AmSECT Perfusionisten
Übersetzt von P. Keegan………………………………………………………………………74
Die Autotransfusion bei venösen Thrombektomien
K. J. Husfeldt, J. Scheele, G. Schneider………………………………………………..81
Die Entwicklung der Herzchirurgie
F. Helmer…………………………………………………………………………………………….86
Chirurgische Behandlung angeborener Herzfehler
J. von der Emde, H. Singer, J. Rein………………………………………………………92
Mitgliederinformationen — Veranstaltungen — Literaturhinweise .. .97 – 99
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Referat
55
Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik der Universität Erlangen-Nürnberg
(Direktor: Prof. Dr. med. F. P. Gall)
Stellenwert und praktische Durchführung der Pulmonalisembolektomie
unter extrakorporaler Zirkulation
J. Scheele, J. von der Emde, K. J. Husfeldt, G. Schneider
Die Pulmonalisembolektomie muß als wirkungsvolle,
jedoch aufwendige und eingreifende therapeutische Maß
nahme in ein Gesamtkonzept der Prophylaxe und Thera
pie thromboembolischer Komplikationen eingeordnet
werden.
Prophylaxe
Die wichtigste Aufgabe ist die Vermeidung von Situatio
nen, die eine Pulmonalisembolektomie erfordern könn
ten. Daher ist im Postoperativum und bei sonstigen
stationär bettlägerigen Patienten eine generelle, wir
kungsvolle Thromboseprophylaxe (Frühmobilisation,
krankengymnastische Übungen, individuell angepaßte
elastokompressive Strümpfe, intermittierende Waden
kompression, Bettfahrrad, medikamentöse Thrombose
prophylaxe mit Low-dose-Heparin/Dihydroergotamin,
Dextran oder Azetylsalicylsäure) erforderlich (9, 11, 16,
19, 21, 25, 30, 37, 40, 41).
Verhalten im Verdachtsfall
Bei jedem Verdacht auf akute Lungenembolie ist die
umgehende Heparinisierung in antikoagulativer Dosis
indiziert (11, 22). Sie soll in erster Linie die Ausbildung
eines Abscheidungsthrombus an einem möglicherweise in
der Pulmonalis liegenden Embolus sowie die Entstehung
pulmonalarterieller Thrombosen in minderperfundierten
Lungenbezirken mit entsprechend verlangsamter Blut
strömung, daneben die Neuentstehung und Embolisation
peripherer Thrombosen verhindern. Eventuelle Kontra
indikationen treten mit zunehmender Schwere und Ein
deutigkeit der klinischen Symptomatik in den Hinter
grund.
Bei normalgewichtigen Erwachsenen empfiehlt sich eine
Initialdosis von 10 – 15.000 USP-E. mit nachfolgender
Dauertropfinfusion von 30 – 40.000 USP-E./24 Stunden.
Diagnostik
Wegen der auch bei zunächst geringfügiger Symptomatik
bestehenden Gefahr tödlicher Zweitembolien (8) sind
unverzüglich gezielte Untersuchungen einzuleiten.
Einerseits ist zu klären, ob dem akuten Zustandsbild
wirklich eine Lungenembolie zugrundeliegt, andererseits,
ob in der venösen Gefaßperipherie weitere emboliegefähr
liche Thrombosen vorliegen.
Zur Klärung der ersten Frage dienen:
Als orientierende Untersuchungen das Elektrokardiogramm
(insbesondere zum Ausschluß eines akuten Myokardin
farktes), die Röntgenthoraxaufnahme (insbesondere zum
Ausschluß einer Lungenparenchymerkrankung und als
Beurteilungsgrundlage weiterführender Untersuchung)
und die arterielle Blutgasanalyse bei Spontanatmung (8,
11, 18, 24); letztere gewinnt durch Kombination mit einer
endexpiratorischen Gasanalyse an Aussagekraft (8, 18).
Als Screening-Methode die Lungenperfusionsszintigraphie
mit ’ ’(J-markiertem makroaggregiertem Humanalbumin
oder „m Tc-markierten Mikrosphären, evtl, in Kombina
tion mit einer 133Xe-Ventilationsszintigraphie (1, 3, 8, 20,
24).
Als beweisende Untersuchung die selektive Pulmonalisangio-
graphie (2, 6, 7, 8, 11, 13, 20, 24, 29, 33, 34).
Bezüglich weiterer peripherer Thrombosen erlauben un
blutige Methoden (Sonographie, Impedanzplethysmo
graphie, Phleborrheographie) eine orientierende Ein
schätzung der Rezidivemboliegefährdung. Zur endgülti
gen Klärung dieser Frage ist, insbesondere bei pathologi
schem Ausfall der vorstehenden Untersuchungen, eine
aszendierende Phlebographie erforderlich. Neben der
hohen diagnostischen Sicherheit liefert sie genaue Anga
ben über Lage, Ausdehnung und Art des Thrombus und
ermöglicht so eine differenzierte Therapieplanung (4, 11,
14, 19).
Therapeutisches Vorgehen
Die Schwere der klinischen Symptomatik und das Ergeb
nis der vorstehenden Untersuchungen erfordern ein abge
stuftes therapeutisches Vorgehen:
Lungenembolie ohne wesentliche kardiopulmonale Insuffizienz
Bei Patienten mit angiographisch nachgewiesener Lun
genembolie, jedoch fehlender oder nur angedeuteter bzw.
vorübergehender Kreislaufmsuffizienz ist im Anschluß an
die Heparinbehandlung eine überlappende Antikoagula
tion für mindestens 3-6 Monate angezeigt (11). Ergibt
jedoch die Angiographie eine über 50%ige pulmonalar
terielle Obstruktion, so ist trotz geringfügiger klinischer
Initialsymptomatik eine frühzeitige Behandlung nach den
Richtlinien vital bedrohlicher Lungenembolien zu erwä
gen (23, 26, 28, 36).
Kardiotechnik 4. Jahrgang/Heft 2/August 1978
56
Referat
Zusätzliche periphere Reslthrombosen erfordern dringlich rezi
div prophylaktische Maßnahmen:
Bei Thrombosierung vorwiegend kleinerer Venen ist die
Heparinisierung und nachfolgende Antikoagulation, bei
ausgedehnterem Befund in geeigneten Fällen die Fibrino
lyse Therapie der Wahl (11, 22).
Bei Befall der femoralen und iliakalen Stammvenen
empfiehlt sich wegen der Kombination einer sofortigen
hohen embolieprophylaktischen Sicherheit und eines
günstigen funktionellen Spätresultates die operative
Thrombektomie (4, 14, 39).
Nur bei schwerwiegenden Kontraindikationen gegen die
im Anschluß an die Thrombektomie erforderliche Anti
koagulation oder bei Patienten mit allgemein erhöhtem
Thromboserisiko (gesicherte frühere rezidivierende Lun
genembolien, Auftreten einer Thrombose trotz ausrei
chender Antikoagulation) ist die partielle Cavaokklusion
vorzuziehen. Wegen der geringeren Verschlußrate sollte
sie überwiegend durch einen externen Cavaclipp, bei
erhöhtem Operationsrisiko oder nach erst kurz zurücklie
genden großen abdominalchirurgischen Eingriffen durch
einen intraluminären Schirmfilter erfolgen (39).
Bei septischer Embolie ist die komplette Cavaligatur mit
Unterbindung auch der Venae spermaticae bzw. ovaricae
angezeigt (39).
Lungenembolie mit bedrohlicher kardiopulmonaler Insuffizienz
Bei Patienten mit kardiogenem Schock oder Herzstill
stand ist neben der Progressionsvermeidung und der
fallweisen Rezidivprophylaxe zur Verbesserung der
Kreislaufsituation die Beseitigung des Embolus erforder
lich. Zwei Verfahren stehen zur Verfügung:
1. Die medikamentöse Fibrinolyse.
2. Die operative Embolektomie.
Die Fibrinolyse gilt heute als Therapie erster Wahl bei-
massiven akuten Lungenembolien (8, 11, 20, 22, 23, 32).
Sie beseitigt sowohl den pulmonalen Embolus als auch
evtl, noch vorhandene periphere Thrombosen, wobei im
Gegensatz zu operativen Maßnahmen auch Verschlüsse
in kleinen Gefäßen aufgelöst werden. Darüberhinaus ist
sie auch an mittelgroßen Krankenhäusern ohne kardio-
chirurgische Abteilung durchführbar. Dennoch sind klare
Einschränkungen erforderlich:
1. Primär oder nach einer erfolgreichen, nicht traumati
sierenden Reanimation muß ein für die Aufrechterhal
tung lebenswichtiger Funktionen ausreichender und
stabiler Minimalkreislauf vorliegen. Peristierende
Bewußtlosigkeit und Oligurie schließen diese Behand
lung aus.
2. Eine Reihe von Kontraindikationen (Tab. 1) darf
nicht vorliegen; insbesondere sind Patienten im frühen
Postoperativum von dieser Behandlung auszuschlie
ßen, wobei das postoperative Intervall je nach Größe
des Eingriffes und damit der möglichen Komplikatio-
nenzwischen2(z.B. Appendektomie, Hernienoperatio
nen) und 10 Tagen (z.B. ausgedehnte Resektionen am
Verdauungstrakt oder parenchymmatösen Organen)
anzusetzen ist (14, 22).
A) Aktuelle Kontraindikationen
Längerdauernde Reanimation mit möglicher intra
thorakaler Traumatisierung
Kurz zurückliegende Operationen (2-10 Tage)
Kurz zurückliegende akute Blutungen/schwere Ver-
letzungen
Wochenbett
B) Allgemeine Kontraindikationen
Hohes Alter
Hypertonie
Streptokokkeninfekte, Endokarditis, hoher ASL-
Titer
Floride Tuberkulose (Kavernen)
Gravidität
Apoplektischer Insult innerhalb der letzten 3 Mona
te
Tab. 1: Kontraindikationen der Fibrinolyse
3. Bei gleichzeitig fortbestehender iliofemoraler Stamm
venenthrombose ziehen wir je nach Kreislaufsituation
die Kombination „operative Thrombektomie/Anti-
koagulation“ oder „operative Thrombektomie/Pul-
monalisembolektomie“ einer Fibrinolyse vor.
Die operative Pulmonalisembolektomie ist mit zwei grundsätz
lich verschiedenen Techniken möglich: der transvenösen
Saugkatheterextraktion und der direkten Embolektomie
am offenen Herzen.
Über die transvenöse Saugkatheterextraktion existieren
nur wenige Erfahrungsberichte (15). Als Indikationen
könnten sich Embolien mit angiographisch ausgedehnten
Verschlüssen, jedoch geringfügiger klinischer Initial
symptomatik, insbesondere bei gleichzeitig vorliegender
ileofemoraler Stammvenenthrombose, darüber hinaus
mittelschwere Lungenembolien bei Patienten mit einge
schränkter kardiopulmonaler Reserve herausstellen (11).
Die Pulmonalisembolektomie am offenen Herzen ist bei
Patienten mit akut lebensbedrohlicher Kreislaufdekom
pensation die wirkungsvollste Maßnahme (5, 7, 10, 11,20,
23, 26, 28, 29, 31, 34, 36, 38). Da jedoch auch bei
konservativer Behandlung einmaliger massiver Lungen
embolien Spätschäden im Sinne einer persistierenden
pulmonalarteriellen Hypertonie dank der allmählichen
Spontanlyse extrem selten sind (2, 12, 17, 27), ist ihre
Durchführung nur zur Verbesserung der Überlebensaus
sichten, nicht jedoch zur Erzielung eines günstigen funk
tionellen Spätresultates gerechtfertigt.
Kardiotechnik 4. Jahrgang/Heft 2/August 1978
Referat
57
Eine absolute Operationsindikation liegt vor:
1. bei reanimationsrefaktärem Herzstillstand,
2. bei nach einer erfolgreichen Reanimation nicht aus
reichender Minimalperfusion lebenswichtiger Orga
ne, d.h. bei fortbestehender Kreislaufinsuffizienz mit
Bewußtseinsstörung, Oligurie oder persistierenden
Zeichen einer koronaren Mangeldurchblutung im
EKG,
3. bei trotz konservativ-intensivmedizinischen Maßnah
men zunehmendem kardiogenem Schock, insbesonde
re, wenn eine Fibrinolysebehandlung kontraindiziert
ist oder erfolglos bleibt,
4. bei trotz maschineller Beatmung unzureichend blei
bendem arteriellem Sauerstoffpartialdruck (33).
Abb. 1 31-jähriger Patient, posttraumatische massive akute Lungen
embolie in auswärtigem Krankenhaus. Herzstillstand. Reanimation mit
20-minütiger Herzmassage. Operationsbeginn 1 Std. nach Eintritt des
Herzstillstandes.
Eine relative Operationsindikation stellen Patienten mit ini
tial ausreichender Kreislaufleistung, jedoch angiogra
phisch über 50%iger pulmonalarterieller Obstruktion dar,
insbesondere bei bestehender Kontraindikation gegen die
Fibrinolyse (10, 23, 26).
Intraoperativ sollten neben den Pulmonalarterien auch
die rechten Herzhöhlen auf liegengebliebene Emboli bzw.
Thromben untersucht und eine operative Rezidivprophy
laxe durchgeführt werden. Wegen des selteneren Auftre
tens postthrombotischer Syndrome bei gleicher rezidiv
prophylaktischer Sicherheit streben wir im Gegensatz zu
den meisten Autoren (10, 11, 33, 34, 38, 39) auch bei der
Pulmonalisembolektomie die fallweise venöse Thrombek
tomie (Abb. 1) nach intraoperativer Phlebographie an.
Indikationen für eine Cavasperroperation sind auch hier
rezidivierende Lungenembolien, operationsunabhängig
erhöhtes Thromboserisiko, schlechter Allgemeinzustand
und septische Embolie. Der völlige Verzicht auf eine
operative Rezidivprophylaxe (23, 35) scheint uns nicht
gerechtfertigt, da wir selbst einen Patienten, bei dem ein
entsprechender Eingriff unterblieben war, am 1. postope
rativen Tag infolge einer autoptisch nachgewiesenen
Rezidivembolie verloren haben.
A) Emboli aus beiden Pulmonalarterien
B) Restthromben aus der Vena femoralis superficialis und iliaca rechts
Kardiotechnik 4. Jahrgang/Heft 2/August 1978
58
Referat
Praktisches Vorgehen bei vital bedrohlicher Lun
genembolie
Während bei Patienten ohne wesentliche Kreislau (Insuffi
zienz neben der initialen Heparinisierungeine schrittwei
se diagnostische Abklärung und anschließende Therapie
planung möglich ist, erfordern der Eintritt eines lebens
bedrohlichen kardiogenen Schocks oder eines plötzlichen
Herzstillstandes ein enges Ineinandergreifen von Diagnostik
und Therapie.
Hierbei entsteht insofern eine Konfliktsituation, als einer
seits der präoperative pulmonalangiographische Embo
lienachweis die einzige absolut zuverlässige, nach Ansicht
vieler Autoren (7, 10, 20, 28) unerläßliche Indikations
grundlage zur Embolektomie darstellt, andererseits eine
zu Gunsten der Angiographie in Kauf genommene Ope
rationsverzögerung infolge der anhaltenden zerebralen
Hypoxie und der Gefahr einer irreversiblen überlastungs
bedingten Schädigung des rechten Ventrikels die Erfolgs
aussichten drastisch senkt (10, 28, 31). Angesichts der
nach Erfahrungen bei sonstigen kardiochirurgischen Ein
griffen geringen Operationsbelastungen einer medianen
Thorakotomie mit Einrichtung der extrakorporalen Zir
kulation (29) erscheint uns bei der Mehrzahl dramati
scher Verläufe ein sofortiger Operationsbeginn gerecht
fertigt. Das Risiko eines diagnostischen Irrtums liegt
hierbei um 10 % (26, 31). Wenngleich die Letalität
fehlindizierter Eingriffe außerordentlich hoch ist (20, 33),
dürfte die Prognose überwiegend von der zugrundelie
genden Erkrankung, weniger von der zusätzlichen Ope
rationsbelastung bestimmt werden.
Eine wertvolle Bereicherung, besonders in unklaren Fäl
len, stellt die partielle extrakorporale Zirkulation nach
peripherer Kanülierung in der Leiste dar. Die Spitze des
arteriellen Katheters wird hierbei retrograd bis etwa zur
Aortenbifurkation, die des venösen Katheters orthograd
in die Vena cava bis in Höhe der Lebervenen vorgescho
ben. Insbesondere bei noch vorhandener oder nach
Entlastung des rechten Ventrikels wieder einsetzender
kardialer Eigenleistung läßt sich eine ausreichende Zirku
lation sicherstellen, so daß eine Pulmonalisangiographie
auf dem OP-Tisch möglich wird (5, 7, 10, 23, 28).
Besonders günstige Voraussetzungen bietet eine batterie
betriebene HLM-Einheit mit fremdwasserunabhängigem
Wärmeaustauscher. Sie ist überall einsetzbar, ermöglicht
die Überbrückung einer organisatorisch bedingten Ope
rationsverzögerung — etwa, wenn momentan kein Ope
rationssaal frei ist — und gestattet den Transport des
Patienten zur Angiographie bzw. in den nächsten freiwer
denden Operationssaal unter permanenter Aufrechter
haltung der extrakorporalen Zirkulation (28).
Im Einzelfall gehen wir nach folgenden Richtlinien vor:
1. Jeder Patient mit Verdacht auf akute Lungenembolie wird
bis zur endgültigen Diagnosesicherung und Therapieent
scheidung von einem Arzt begleitet. Dieser führt die
Initialheparinisierung durch, in eindeutigen Fällen mit
Kreislaufinsuffizienz sofort, bei unklaren Verläufen, ge
ringfügiger klinischer Symptomatik oder Vorliegen rela
tiver Kontraindikationen im Anschluß an die Diagnostik.
Herzchirurgische Abteilung, Kardiotechniker und Inten
sivstation sind von jedem Verdachtsfall zu informieren,
bei dramatischem Verlauf zu alarmieren.
2. Patienten mit kardiogenem Schock werden umgehend in den
intensivmedizinisch-operativen Bereich verlegt, falls ver
fügbar, in einen Operationssaal mit der Möglichkeit zur
Serienangiographie.
Bei ausreichenden Kreislaufverhältnissen wird dort neben der
EKG-Ableitung eine Pulmonalisangiographie durchge
führt; die Ausdehnung des embolischen Verschlusses
bestimmt die Operationsindikation.
Bei unzureichender Restzirkulation (R/R S 70 mm Hg,
Bewußtlosigkeit, hochgradige akute Ateminsuffizienz bei
normaler V entilation) werden junge, zuvor kardial gesun
de Patienten mit typischen anamnestisch-klinischen oder
elektrokardiographischen Hinweissymptomen sofort tho-
rakotomiert und an die Herz-Lungen-Maschine ange
schlossen. Bei atypischer Symptomatik, Patienten mit
kardialer Vorschädigung oder gravierenden anderweiti
gen Komplikationen seitens vorangegangener Operatio
nen wird nach Kanülierung in der Leiste eine partielle
extrakorporale Zirkulation eingerichtet und anschließend
angiographiert. Der Nachweis einer Embolie ergibt nahe
zu ausnahmslos die Operationsindikation.
3. Patienten mit Herzstillstand werden unter Reanimations
maßnahmen (Intubationsmöglichkeit auf allen Statio
nen) sofort in den Operationssaal gebracht, peripher
kanüliert und an die HLM angeschlossen. In eindeutigen
Fällen kann unter Fortführung der Herzdruckmassage
sofort thorakotomiert werden, wenn dadurch eine Zeiter
sparnis bis zum Bypassbeginn wahrscheinlich erscheint.
Eine Pulmonalisangiographie erfolgt nur, wenn nach
peripherer Kanülierung eine ausreichende Zirkulation,
beispielsweise durch Wiedereinsetzen der Herztätigkeit,
vorliegt.
4. Bei organisatorisch bedingten Operationsverzögerungen (z.B.
kein Saal frei) ist die Reanimation bzw. medikamentöse
Kreislaufstützung konsequent fortzuführen. Auch ein
langdauernder Herzstillstand mit weiten, reaktionslosen
Pupillen schließt nach eigenen Beobachtungen eine er
folgreiche Operation nicht aus, zumal die Pupillenreak
tion unter Gabe von Sympathikomimetika nicht sicher
verwertbar ist.
Sobald uns eine transportable Herz-Lungen-Maschine
zur Verfügung stehl, wird sie in diesen Fällen umgehend
eingesetzt, also bei allen Patienten, die in hochgradigem
kardiogenem Schock oder unter Reanimation auf der
Intensivstation ankommen und nicht sofort operiert wer
den können.
Wünschenswerte Voraussetzungen für eine möglichst
schnelle und reibungslose Durchführung dieses Eingriffes
sind:
1. Sicherstellung eines schnellen Transports entsprechen
der Patienten in die Intensivstation bzw. den Opera
tionstrakt (zentrale Notsteuerung für einen bestimm
ten Aufzug)
Kardiotechnik 4. Jahrgang/Heft 2/August 1978
Langzeit-
Oxygenations-
Maschine
Bei akuten, schweren Lungendiffusionsstörungen ist die Langzeitoxygena-
tion nach erfolgloser Respiratorbehandlung oft die einzige Behandlungs
möglichkeit.
Zu den bekannten Schwierigkeiten bei der Oxygenation, wie
– Anschlußtechnik der Herz-Lungen-Maschine
– Verhinderung der Blutgerinnung
– Zusätzlicher Laboraufwand, der über das normale Maß der Intensiv
betreuung hinausgeht
kommen bei der Langzeitoxygenation noch folgende Probleme hinzu:
– Überwachung der Herz-Lungen-Maschine
– Gefahr der Luftembolie oder
– Volumenverlust durch Fehlregulation der extrakorporalen Pumpe oder
durch das Versagen des extrakorporalen Kreislaufs.
Wir haben daher in Zusammenarbeit mit Herrn Dr. Hankeln an der
Universitätsklinik Heidelberg (Abt. Prof. Schmitz) eine Herz-Lungen-
Maschine modifiziert und neu entwickelt, die eine extrakorporale
Perfusion eines Patienten durch die Herz-Lungen-Maschine
über Tage und Wochen gestattet, und die genannten Pro
bleme und Gefahren bei der Langzeitoxygenation praktisch
ausschließt.
Das von uns entwickelte System besteht aus einer
De-Bakey-Rollenpumpe und einem Membranoxy-
genator mit niedrigem Gradienten und einer Steuer
elektronik. Diese Steuerelektronik erfaßt die in ein
venöses Blutreservoir drainierte Blutmenge mittels
photoelektrisch arbeitender Sensoren, die am Reser
voir anliegen und steuert die Rollenpumpe (Abb.).
Bei einem bestimmten Flüssigkeitspegel im Reservoir
wird ein in den Sensoren befindlicher Schwingkreis
verstimmt, ein damit verschaltetes Relais aktiviert und
hierüber mittels Vorwiderständen die Umdrehungs
geschwindigkeit der Rollenpumpe reguliert.
Einer dieser Sensoren wird zur Ausschaltung der Pumpe
bei einem eventuell auftretenden Blutminimum im Reser
voir benutzt. Über eine Elektronik steuern die darüber
liegenden Photoelektronen die Pumpgeschwindigkeit so,
daß der Blutpegel konstant gehalten wird. Die Vorteile dieses
Systems gegenüber existierenden kapazitiv oder über Wiege-
Potentiometer arbeitenden Systemen sind:
– weitgehende Störungsfreiheit
– Adaptionsmöglichkeit an fast allen Pumpen
– einfache Bedienung
– geringer personeller Aufwand
Über eine venöse Kanüle, die bis in die Vena cava inferior über die Vena femoralis
des Patienten eingeführt wird, wird das venöse Blut durch Schwerkraft über einen
Wärmeaustauscher und einem Membranoxygenator in ein Reservoir drainiert. Von
diesem Reservoir, das gleichzeitig als Blasenfänger wirkt, übernimmt eine De-Bakey-Rollen
pumpe das nunmehr oxygenierte
Blut und perfundiert es in die Femo-
ralarterie des Patienten zurück.
Beide, arterieller und venöser An
schluß der Herz-Lungen-Maschine
können grundsätzlich an derselben
Leiste vorgenommen werden.
Abb. Schema des extra
korporalen Kreislaufs mit Regelung,
a — venöser Anschluß,
b — arterieller Anschluß.
HERZ- LUNGEN – SYSTEME
TRAVENOL GMBH
Nymphenburger Straße 1
D-8000 München 2
Telefon (089) 59941
Telex 524163tramud
60
Referat
2. Zentrales Informations- bzw. Alarmsystem der bei
solchen Notfällen betroffenen Abteilungen.
3. Bereitstellung einer funktionsfähigen, nicht im Routi
neprogramm benötigten, möglichst batteriebetriebe
nen Herz-Lungen-Maschine.
4. Jederzeitige Verfügbarkeit eines Kardiotechnikers