Flexible Perfusion in Entwicklungsländern
Hassan Raffa………………………………………………………………………………… 151
Einflüsse der Hydroxiaethylstärke im Prime-Volumen der
Herz-Lungen-Maschine auf den Haemoglobingehalt und
den kolloid-osmotischen Druck
N. Sauerland, N. Doetsch………………………………………………………………. 157
Die Bestimmung des extravaskulären Lungenwassers (EVLW)
in der Herzchirurgie
J. Boldt, D. Kling, B. v. Bormann, G. Hempelmann…………………………. 162
Pressemitteilungen…………………………………………………….. 128, 136,165, 166
124
Fortbildung
Aus der Abteilung für Kardiologie des St. Johannes-Hospitals in Dortmund
(Leiter: Priv. Doz. Dr. med. W. Große-Heitmeyer)
Perkutane Transluminale Coronar-Angioplastie (PTCA) — Eine Übersicht
W. Große-Heitmeyer
Summary
Percutaneous transluminal coronary angioplasty has experienced a turbulent development since its inauguration by Grüntzig in 1977. Al
though this therapeutic concept is widespread and despite encouraging results, some questions related especially to the treatment of multiple
vessel disease and myocardiac arrest remain open. Despite these unclear positions, in PTCA we possess a method which, easily reproduced and
more economical, is a valuable addition to aortal coronary bypass surgery in the therapeutic efforts to improvel the life quality and lifespan of
patients with coronary heart disease.
Einleitung
In der Todesursachenstatistik von Industrieländern rangieren
cardiovasculäre Erkrankungen, und hier vorrangig die ischämi
schen Herzerkrankungen noch vor den Tumorkrankheiten an
erster Stelle. Trotz enormer Anstrengungen für eine Frühdia
gnostik und bei der Prävention der coronaren Herzkrankheit,
kommt heute neben der medikamentösen Therapie, die in den
vergangenen Jahren vielfache Modifikationen und Erweiterun
gen erfahren hat, der invasiven Therapie eine außerordentliche
Bedeutung zu. Neben der bereits etablierten Methode der aorto-
coronaren Bypasschirurgie hat die von Grüntzig inaugurierte
percutane transluminale Coronarangioplastie (PTCA) seit ihrer
Einführung in die klinische Kardiologie im Jahre 1977 eine
enorme Verbreitung erfahren.
Geschichtliches
Die Aufweitung verengter Gefäße ist keine gänzlich neue Me
thode. Dotter und Judkins haben bereits 1964 über die Rekanali-
sierung arteriosklerotisch verengter Gefäße berichtet. Dabei
handelt es sich um eine Bourgierung der Gefäßengen mittels ei
nes Katheters, der über einen zuvor durch die Stenose vorge
brachten Führungsdraht langsam vorgeschoben wurde. Nach er
sten Berichten über Ballontechniken im Jahre 1973 entwickelte
Grüntzig 1974 Kunststoffballonkatheter, die nach weiterer tech
nischer Verfeinerung seit 1977 erfolgreich zur Behandlung von
Herzkranzgefäßstenosen eingesetzt werden. Nach Schätzungen
wurden bis 1986 weltweit ca. 100 000 percutane transluminale
Coronarangioplastien durchgeführt.
wahlweise Einstellungsmöglichkeit von z. B. drei verschiedenen
Bildverstärkerfeldgrößen. Darüber hinaus gehört eine Videoan
lage mit gleichzeitiger Darstellung von zwei oder mehr Projek
tionen als Standbild neben den aktuellen Monitorbildern in
mehreren Ebenen zu einem modernen Angioplastiearbeits
platz.
Die PTCA kann genau wie die Herzkatheteruntersuchung über
den transfemoralen oder transbrachialen Zugang erfolgen. Die
für die verschiedenen Zugangswege speziell konfigurierten Füh
rungskatheter werden von mehreren Herstellern in unterschied
lichen Größen (8 French/9 French) angeboten.
Der Aufbau eines Dilatationskatheters ist am Beispiel eines
Simpson-Ballonkatheters in Abbildung 1 dargestellt. Dieser Ka
theter hat drei Lumina. Das zentrale Lumen dient zu Passage des
Führungsdrahtes, für Kontrastmittelinjektionen zur Lagekon
trolle des Ballonkatheters in der Coronararterie und zur intraco-
ronaren Druckmessung. Ein zweites Lumen dient der Insuffla
tion des Ballons mit einem Kontrastmittelgemisch. Hierdurch
wird eine bessere Darstellung des Ballons unter Röntgendurch
leuchtung gewährleistet. Bei dem dargestellten Katheter dient
das dritte Lumen zur Entlüftung des Ballons. Es stehen Ballons
mit unterschiedlichen Durchmessern (gängig zwischen 2-4 mm)
zur Verfügung.
Technik
Neben hoher Qualifikation und großer Erfahrung auf Seiten des
Personals im Herzkatheterlabor werden bei der Durchführung
der percutanen transluminalen Coronarangioplastie auch be
sonders hohe Anforderungen an die technische Ausstattung des
Herzkatheterlabors gestellt. Zu einer guten technischen Ausrü
stung zählt heute eine Herzkatheteranlage, die möglichst in bi-
planer Anordnung multiple Projektionen inclusive cranialer
und caudaler Angulationen zuläßt und mit einem hochauflösen
den Röntgenbildverstärker ausgerüstet ist. Ideal ist dabei eine
Abbildung 1: Schematischer Aufbau eines Dilatationskatheters (Simp
son Ultra-Low Profile/ACS): 1. Kanal für den Führungsdraht, 2. Steuer
barer Führungsdraht, 3. Kanal für die Entlüftung des Ballons, 4. Kanal
zum Einbringen des Kontrastmittelgemisches in den Ballon, 5. Kanal für
die Entlüftung des Ballons (distal), 6. Ballon, 7. Röntgenmarker des Bal
lons, 8. Röntgenmarker der Spitze des Katheters, 9. Distales Katheteren
de mit herausragendem steuerbaren Führungsdraht.
Kardiotechnik 10. Jahrgang/Heft 3/1987
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126
Fortbildung
Ist einmal die Indikation zur Katheterdilatation gestellt, wird
der Patient neben einem venösen Zugang zunächst mit einem
passageren Herzschrittmacher versorgt, um evtl, während der
Coronardilatation auftretenden bradycarden Rhythmusstörun-
gen entgegenwirken zu können. In Abhängigkeit vom geplanten
Zugangsweg wird nach vorheriger Lokalanästhesie entweder die
A. brachialis oder die A. femoralis punktiert und nach Seldinger-
Technik ein Einführungsbesteck eingebracht. Uber dieses Ein
führungsbesteck wird der dem Zugangsweg entsprechende Ein
führungskatheter unter Zuhilfenahme eines Führungsdrahtes
mit seiner Spitze in der Aorta ascendens plaziert. Danach wer
den Nitrate- und Kalziumantagonisten intravenös appliziert.
Die zusätzliche intravenöse Verabreichung von 10 000 E Hepa
rin soll thromboembolische Komplikationen verhindern.
Nach angiographischer Darstellung des zu dilatierenden Coro-
nargefäßes zur exakten aktuellen Beurteilung der Gefäßbeschaf
fenheit und der Stenoselokalisation, wird der Dilatationskathe
ter durch den Führungskatheter bis zu dessen Spitze vorgescho-
Abbildung 2: Lage des Einführungskatheters und des Führungsdrahtes
für den Ballonkatheter bei proximaler Stenose des Ramus interventriku-
laris anterior. 1. Aorta, 2. Ramus interventrikularis anterior, 3. Ramus
circumflexus, 4. Hochgradige Stenose, 5. Einführungskatheter, 6. Füh
rungsdraht für den Ballonkatheter
Tabelle 1: Ergebnisse der PTCA (n. Kaltenbach)
Primärerfolg
ca
90 %
Reduktion der Stenose
ca
50 %
Rezidivrate
ca
15 – 20 %
Notfalloperation
ca
5 %
Mortalität
ca
1 %
Abbildung 3: Perkutane transluminale Coronar-Angioplastie (PTCA);
Schematische Darstellung des Dilatationsvorganges: a) Höhergradige
Stenose, b) Höhergradige Stenose mit eingeführtem Dilatationskatheter
und Führungsdraht, c) Entfalteter Ballon. 1. Führungsdraht, 2. Distales
Ende des Dilatationskatheters, 3. Ballon, 4. Röntgenmarker zur beider
seitigen Begrenzung des Ballons, d) Erfolgreich dilatierte Stenose
Kardiotechnik 10. Jahrgang/Heft 3/1987
Fortbildung
127
ben, die im Ostium der zu diktierenden Kranzarterie plaziert
ist. Nun wird versucht mit dem im zentralen Lumen des Dilata
tionskatheters befindlichen, durch Rotation steuerbaren Füh
rungsdraht die zu behandelnde Stenose zu passieren. Ist dieses
gelungen, kann der Ballon in der Stenose plaziert werden. Die
Lokalisation des Ballons in der Stenose kann daran erkannt wer
den, daß der am distalen Ende des Dilatationskatheters regi
strierte Druck plötzlich abfällt. Die exakte Positionierung des
Ballons im Stenosebereich wird durch röntgenkontrastgebende
Metallmarker, die den Ballon begrenzen erleichtert. Bei richti
ger Lage des Dilatationskatheters (Abbildung 3b) wird der Bal
lon über eine manometerkontrollierte Druckspritze unter ho
hem Druck mit Kontrastmittelgemisch gefüllt (Abbildung 3c).
Die Dilatationszeit richtet sich nach EKG-Veränderungen sowie
klinischer Symptomatik des Patienten (Auftreten von Angina
pectoris) und beträgt durchschnittlich zwischen 20 und 30 Se
kunden.
Für eine erfolgreiche Gefäßaufweitung (Abbildung 3d) können
mehrfache Insufflationen des Ballons erforderlich sein. Die Er
folgskontrolle wird durch ein erneutes Coronarangiogramm des
diktierten Gefäßes in mehreren Ebenen vorgenommen,
Abbildung 4 zeigt eine erfolgreiche percutane transluminale Co-
ronarangioplastie einer hochgradigen Stenose des R. circumfle-
xus.
Nach dem Eingriff wird der Patient zum EKG-monitoring auf
eine Überwachungsstation verlegt. Kontrollen von EKG und
CPK sind angezeigt. Darüber hinaus wird eine Therapie mit
Thrombozytenaggregationshemmern eingeleitet.
Indikationen und Kontraindikationen
Obwohl die Verbesserung der technischen Ausrüstung und die
zunehmende Erfahrung der Therapeuten in den vergangenen
Jahren zu einer Indikationserweiterung bis hin zur Dilatation
von Mehrgefäßerkrankungen geführt hat, stellt die Eingefäßer
krankung weiterhin die klassische Indikation für die PTCA dar.
Gute Erfolge sind besonders bei proximalen Lumeneinengun
gen zu erwarten, obwohl heute auch peripher gelegene oder im
Bereich von Astverzweigungen lokalisierte Stenosen einer
PTCA zugänglich sind. Längere Stenosen als 15-20 mm müssen
als ungeeignet für eine PTCA angesehen werden. Doppelsteno
sen in einem Gefäß können dagegen erfolgreich diktiert werden.
Auch Stenosen in aorto-coronaren Venengrafts, die häufig an der
distalen Anastomose auftreten, können erfolgreich durch eine
Dilatation therapiert werden. Ein weiteres großes Indikationsge
biet ergibt sich beim akuten Myocardinfarkt, wo entweder iso
liert durch PTCA oder durch eine Kombination von PTCA und
Lysetherapie eine oft vollständige Rekanalisation erzielt werden
kann. Besonders für die Indikationsstellung der PTCA bei fri
schem Infarkt und bei Mehrgefäßerkrankungen bedarf es weite
rer Studien, um exakte Strategien festlegen zu können.
Als relative Kontraindikation für die PTCA wird heute eine hö-
hergradige Stenose des Hauptstammes der linken Herzkranzar-
Abbildung 4: PTCA einer hochgradig kurzstreckigen Stenose des Ramus
circumflexus. Obere Reihe 30° RAO, untere Reihe streng seitlich.
Links: vor PTCA, Mitte: während PTCA, Rechts nach PTCA. (Pfeile:
Stenose)
Kardiotechnik 10. Jahrgang/Heft 3/1987
128
Fortbildung/Pressemitteilung
terie angesehen, insbesondere dann, wenn eine derartige Stenose
mit weiter distal gelegenen Lumeneinengungen vergesellschaftet
ist. Arterien, die in ihren proximalen Anteilen erhebliche Win
dungen oder Schiengelungen aufweisen und bei denen sich im
mittleren, bzw. distalen Anteil höhergradige Lumeneinengun
gen finden, sind für eine PTCA ungeeignet.
Nicht endgültig beantwortet ist die Frage; wie oft nach früheren
erfolgreicher PTCA re-stenosierte Gefäße erneut einer Ballondi
latation zugeführt werden sollen.
Risiken
Die Risiken der PTCA dürfen nicht unterschätzt werden und
machen besondere Vorkehrungen erforderlich.
Im Rahmen der Dilatation auftretende Intimaeinrisse, thromb-
embolische Komplikationen mit und ohne Coronarspasmen
und die sehr seltene Gefäßruptur können eine notfallmäßige In
dikation zur coronaren Bypasschirurgie nach sich ziehen. Ohne
derartige Möglichkeiten wäre ein Myocardinfarkt die unaus
weichliche Folge. Aus diesem Grunde muß als Sicherheitsmaß
nahme bei der Planung und Organisation einer PTCA der
schnelle Zugriff zur Herzoperation berücksichtigt werden.
Sinne eines mechanisch betriebenen Bohrsystems mit Umdre
hungen bis zu 150 000/Min. werden, wenn bislang auch aus
schließlich experimentell, bereits eingesetzt. Lasersysteme be
finden sich ebenfalls im Stadium des Experiments zur Behand
lung von Arterienstenosen.
Zusammenfassung
Die percutane transluminale Coronarangioplastie hat seit ihrer
Inauguration durch Grüntzig im Jahre 1977 eine stürmische
Entwicklung erfahren. Trotz weiter Verbreitung dieses Thera
piekonzeptes und ermutigender Erfolgszahlen bleiben noch
Fragen offen, die sich inbesondere auf die Behandlung der Mehr
gefäßerkrankung und des Myocardinfarktes beziehen. Trotz die
ser noch unklaren Positionen steht uns mit der PTCA heute eine
Methode zur Verfügung, die, leicht wiederholbar und im Ver
gleich kostengünstiger, eine wertvolle Ergänzung zur aortocoro-
naren Bypasschirurgie in dem therapeutischen Bemühen dar
stellt, die Lebensqualität und die Lebensdauer von Patienten mit
coronarer Herzkrankheit zu verbessern.
Anschrift des Verfasser:
Priv. Doz. Dr. med. W Große-Heitmeyer
St. Johannes-Hospital Dortmund
Johannesstr. 9 ■ 13
D-4600 Dortmund 1
Ergebnisse
Die Ergebnisse der PTCA sind mit zunehmender Vielfalt der
technischen Variationsmöglichkeiten und der in den letzten Jah
ren gewonnenen Erfahrung der Therapeuten immer besser ge
worden. So werden heute je nach Literaturmitteilung primäre
Erfolgsraten der PTCA zwischen 80 und 90% angegeben. In den
Händen erfahrener Operateure können Ergebnisse erzielt wer
den, wie sie in Tabelle 1 wiedergegeben sind.
Ausblick
Es darf davon ausgegangen werden, daß die stürmische Entwick
lung der invasiven Therapie der coronaren Herzkrankheit auch
in den kommenden Jahren anhält. Neben der weiteren techni
schen Verfeinerung der hier beschriebenen Methode, darf auch
mit neuen Techniken gerechnet werden. So liegen z. B. erste Pu
blikationen über Gefäßwandstützen (Stents) vor, die aus Edel
stahl bestehen und über einen Einführungskatheter nach erfol
greicher Dilatation in den diktierten Bezirk eingesetzt werden
um eine Re-Stenosierung zu verhindern. Rotationskatheter im
Redaktions- und Anzeigenschluß
für die nächste Ausgabe der Kardiotechnik:
08. Januar 1988
Verlags- und
Anzeigenleitung:
P. Drechsler
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