Implantierbare automatische Kardioverter-Defibrillator-Systeme
Neue therapeutische Konzepte zur Behandlung von
therapierefraktären Kammertachykardien bzw. Kammerflimmern
A. Hannekum, B. Herse, V. Hombach, H. W. Höpp……………………….. 2
Die Aufgaben des Kardiotechnikers bei der Herztransplantation
S. Schüler, H. Warnecke, H. H. Zahner, L. Jürgens, K. D. Endrigkeit,
D. Koch und R. Hetzer……………………………………………………………………. 9
Technische Möglichkeiten des extrakorporalen
Umgehungskreislaufs bei Operationen an der thorakalen Aorta
G. Lauterbach, B. Herse ..’……………………………………………………………….13
Handhabung und klinische Erfahrung mit dem
SHILEY M-2000 Membranoxygenator
H. Gehle, A. Philipp………………………………………………………………………….17
Diagnostik und Therapie der Pericardtamponade
B. Herse…………………………………………………………………………………………….21
Anatomie des Körperkreislaufs und seiner Verbindungen
mit dem Koronarkreislauf (extrakardiale Anastomosen)
R. Baur………………………………………………………………………………………………29
Medikamentöses Management während und unmittelbar nach
extrakorporaler Zirkulation
Ruth I. Gattiker………………………………………………………………………………….33
Intraaortale Gegenpulsation:
Einführung, praktische Gesichtspunkte, Erfahrungen eines Jahres
M. Lichtensteiner, J. P. Brügger……………………………………………………… 38
Zur Problematik der Weichmacherzusätze in
medizinischen Einmalartikeln aus PVC
W. Lemm, E. S. Bücheri…………………………………………………………………….46
Run-away Pumpe, Ursache, Folgen und Beherrschung
einer bedrohlichen Situation
D. Demierrer, D. Maass, E. Garcia, M. Turina…………………………………. 50
Die Technik aorto-coronarer Bypass-Chirurgie bei offener Aorta
E. Kraus, K. Bermel, M. Hänsel, G. Wagner, H. Winklmaier…………… 51
Pressemitteilungen/Tagungshinweis………………………………………………..52
2
Referat
Aus der Herzchirurgischen Universitätsklinik Köln ( Direktor: Professor Dr. H. Dalichau) und der Medizinischen Klinik III
(Direktor: Professor Dr. H. H. Hilger) der Universität zu Köln
Implantierbare automatische Kardioverter-Defibrillator-Systeme
Neue therapeutische Konzepte zur Behandlung von
therapierefraktären Kammertachykardien bzw. Kammerflimmern
A. Hannekum, B. Herse, V. Hombach, H. W. Höpp
Summary
Patients with Coronary Heart Disease and drug refractory ventricular tachyarrhythmias are particularly threatened by sudden death.
In carefully selected cases implantable cardioversion-defibrillation devices may considerably improve longterm prognosis. We are describing
the technical and functional characteristics of both devices for cardioversion-defibrillation, as well as the implantation procedure and the
initial clinical results.
Einleitung
Der sogenannte plötzliche Herztod (sudden death) trifft
am häufigsten Patienten, die an einer coronaren Herz
krankheit leiden, besonders gefährdet sind diejenigen mit
schwerer linksventrikulärer Funktionsstörung. Als weitere
Risikogruppe gelten Patienten mit kongestiver Kardiom
yopathie. Obwohl die pathophysiologischen Mechanismen,
die dem sogenannten sudden death zugrunden liegen, noch
nicht völlig aufgeklärt werden konnten, ist aufgrund zahl
reicher Untersuchungen, insbesondere langzeitelektrokar-
diographischer Studien, zu entnehmen, daß ein großer Pro
zentsatz dieser plötzlichen Todesfälle durch ventrikuläre
Tachykardien oder Kammerflimmern infolge einer elektri
schen Instabilität des Herzens, dem nur in einem kleinen
Prozentsatz eine akute Myocardischämie vorausgeht, be
dingt ist (8).
Die therapeutischen Ansätze zur Behandlung dieser malig
nen Arrhythmien konzentrierten sich bisher überwiegend
auf die Entwicklung wirksamerer antiarrhythmischer Sub
stanzen zur Prävention von Tachykardien. Trotz einer hier
durch erzielten erheblichen Verbesserung der Prognose
liegt die 1-Jahres-Sterblichkeit von Patienten, die eine erste
lebensbedrohliche Arrhythmie überstanden haben, immer
hin noch bei 30% (8).
Nur wenige Patienten eignen sich für die Implantation an-
titachykarder Schrittmachersysteme, um paroxysmale
Tachykardien elektrisch zu terminieren. Ebenso kommt
eine direkte chirurgische Intervention am Endokard (z. B.
Endokardektomie bzw. Endokardinzision) nur bei den Pa
tienten in Betracht, bei denen ein Endokardareal lokalisier
bar ist, von dem ventrikuläre Tachykardien ihren Ausgang
nehmen. Ein neues therapeutisches Konzept stellt die Be
handlung ventrikulärer Herzrhythmusstörungen durch
implantierbare Kardioversions- bzw. Defibrillationsaggre-
gate in Fortentwicklung der aus der Notfall- und Intensiv-
medizin bekannten transthorakalen Elektroschockbehand
lung dar (2, 9). Die im wesentlichen von ZIPES (Indiana
polis) und M1ROWSKI (Baltimore) entwickelten implan
tierbaren Kardioverter bzw. Defibrillatoren, die zwischen
zeitlich Implantationsreife erlangt haben, werden im nach
folgenden vorgestellt. Beide Systeme befinden sich derzeit
in ausgewählten Kliniken in klinischer Erprobung.
Eine chronische Myokardschädigung, degenerative Herz
muskelveränderungen, toxische Herzmuskelschäden sowie
schwere Elektrolyt-Entgleisungen können neben anderen
Erkrankungen zu einer starken Verkürzung der Refraktär
phase der Herzmuskelzelle führen. Die hieraus resultieren
de elektrische Instabilität kann sowohl zum Extrasystolie-
induzierten Kammerflimmern als auch zur ventrikulären
Re-entry-Tachykardie, welche jederzeit in ein Kammer
flimmern übergehen kann, führen. Infolge fehlender Aus
wurfleistung der Herzkammern bedeuten diese Rhythmus-
störungen einen funktionellen Herzstillstand. Die sofortige
palliative Therapie von Kammerflimmern ist die transtho
rakale Defibrillation zur elektrischen Gleichschaltung eines
großen Myokardareals, so daß das primäre Reizbildungs
zentrum des Herzens, der Sinusknoten, wieder die koordi
nierte übergeordnete Steuerfunktion des elektrischen Erre
gungsablaufes übernehmen kann. Als Kardioversion wird
eine QRS-synchrone elektrische Terminierung supra- bzw.
ventrikulärer Arrhythmien oder Tachykardien bezeichnet.
Subclavian Vein
Pulse Generator
Def ibrillating
Apical Patch
Electrode
Bipolar
Electrogram
Electrodes
Abbildung /.’Schema zur Implantation eines AICD-Systems (epi
kardial-intrakardial)
Superior
Vena Cava
Electrode
Kardiotechnik 8. Jahrgang/Heft 2/1985
Referat
3
Abbildung 2: Schema zur Implantation eines AICD-Systems (epi
kardial-epikardial)
Die hierfür erforderliche Energie liegt bei einer transthora
kalen Kardioversion und Defibrillation zwischen 1 50 und
400 Joule, bei epikardialer Durchführung (z. B. im Rah
men herzchirurgischer Eingriffe) bei 15 bis 50Joule. Dieser
hohe Energiebedarf stellte eines der Hauptprobleme bei der
Entwicklung implantierbarer elektrischer Systeme dar.
Automatischer transvenös implantierbarer intrakar
dialer Kardioverter
Das im wesentlichen von ZIPES und Mitarbeitern entwik-
kelte System basiert auf einer intrakardialen Kardioversion
durch Elektroschockabgabe über eine transvenös zu appli
zierende bipolare, im rechten Vorhof bzw. Ventrikel lie
gende Sonde. Die beiden Elektrodenpole funktionieren als
Anode bzw. Kathode, wobei gleichzeitig die Anode eine in
trakardiale EKG-Erkennung zur QRS-synchronen Impuls
steuerung ermöglicht. Tierexperimentelle sowie klinische
Untersuchungen bei 96 Patienten mit der intrakardialen
Kardioversionssonde als temporäre Einheit zeigten, daß mit
Abbildung <■ Operarionssitus unter Verwendung der'Patch-Patch-
Technik
der Energie von lediglich 1 Joule <83%, mit der Energie von
0,5 Joule noch 75% der induzierten ventrikulären Tachy
kardien zu beenden waren (9). Diese geringe Energiefrei
setzung führte zu keiner wesentlichen subjektiven Miß
empfindung durch den wachen Patienten, so daß ein klini
scher Einsatz der intrakardialen Kardioversion als temporä
res System in der Intensivbehandlung frühpostinfarzieller
Arrhythmien sicherlich in Zukunft eine breite Anwendung
finden könnte.
Diese Sonde ist für eine permanente Implantation mit ei
nem von der Firma Medtronic entwickelten Kardioverter
kompatibel. Das Gerät wiegt 95 g und hat die Abmessun
gen 57 x 73 x 97 mm. Analog einem Schrittmachersystem
sind die Sonde und das Aggregat in Lokalanästhesie im
plantierbar. Der Generator kann Energien zwischen 0,06
und 2 Joule freisetzen. Über die Abgabe eines Kardiover
sionsschocks hinaus besteht die Möglichkeit einer ventriku
lären VVI-Stimulation, um ein sogenanntes back up-Pacing
bei kompensatorischer Bradykardie nach Kardioversion
durchführen zu können. Das System kann prinzipiell auf
automatische Funktionsweise programmiert werden oder
aber nach Implantation inaktiviert und nur bei Bedarf per
Induktion in Funktion gesetzt werden (9).
Bei automatischer Funktion sind folgende Parameter pro
grammierbar: Energieabgabe zwischen 0,06 und 2 Joule,
Grenzfrequenz zur Auslösung eines Schocks nach Einsetzen
der Tachykardie (bis 455 ms), Empfindlichkeit zur Erken
nung der R-Amplitude sowie Impulsbreite und Stimula
tionsfrequenz bei ventrikulärer Stimulation. Über Tele
metrie sind die einprogrammierten Parameter, ein intra
kardiales Elektrokardiogramm sowie der Batteriestatus, ab
rufbar. Darüber hinaus kann ein temporäres Programm zur
elektrophysiologischen Diagnostik im Rahmen einer Funk-
tionsüberprüfung eingegeben werden. Neben der Möglich
keit der programmierten Ventrikelstimulation zur Auslö
sung ventrikulärer Tachykardien, um die Wirksamkeit an
tiarrhythmischer Medikation zu überprüfen, kann die Sti
mulationsfrequenz der Schrittmachereinheit auf 400 Schlä
ge pro Minute angehoben werden, um Tachykardien ent
weder zu initiieren oder zu beenden.
Bei der Kardioversion ventrikulärer Arrhythmien oder
Tachykardien können diese Rhythmusstörungen prinzi
piell in ein Kammerflimmern überfuhrt werden. Da die
von dem Kardioverter maximal freigesetzte Energie von 2
Joule für eine Defibrillation nicht ausreicht, besteht die
Möglichkeit, das System grundsätzlich zu inaktivieren und
lediglich nach aufgetretener Tachykardie und sofortiger
Hsopitalisierung des Patienten die interne Kardioversion
unter klinischer Kontrolle durchzuführen.
Der automatische, daueruafi implantierte, transvenöse Kar
dioverter wurde bisher nur in kleiner Anzahl von wenigen
Kliniken implantiert. ZIPES überblickt das größte Kollek
tiv (9). Er berichtet über 7 Patienten mit einer maximalen
Beobachtungszeit von 6 Monaten, bei 6 Patienten funktio
niert das System bei automatischer Arbeitsweise einwand
frei, bei dem 7. mußte es wegen Induktion eines Kammer
flimmerns inaktiviert werden. Die Indikation zum breiten
klinischen Einsatz sollte daher wegen der fehlenden Mög
lichkeit der sogenannten up-Defibrillation bei Induktion
eines Kammerflimmerns noch mit äußerster Zurückhaltung
gestellt werden.
Kardiotechnik 8. Jahrgang/Heft 2/1985
4
Referat
Implantierbarer automatischer Kardioverter-Defibril-
lator (AICDr)
Für die Defibrillation eines flimmernden Herzens sind er
heblich größere Energiemengen erforderlich als für eine
QRS-synchrone Kardioversion von Tachykardien. Wäh
rend bisher angenommen wurde, daß eine simultane Depo
larisation aller Herzmuskelfasern erforderlich ist, damit ein
übergeordnetes Schrittmachersystem wieder die elektri
sche Steuerfunktion übernehmen kann, konnten MOWER,
MIROWSK1 und Mitarbeiter bei Tierversuchen mit intra
kardialen Defibrillationssonden herausfinden, daß nicht
die komplette Depolarisation aller Herzmuskelfasern erfor
derlich ist, sondern lediglich die Synchronisation einer so
genannten „kritischen Muskelmasse“ entweder zu einer er
folgreichen Defibrillation führen kann oder eine Bahnung
für einen erfolgreichen zweiten Elektroschock bewirkt.
Darüber hinaus ist die Größe und Intensität des elektrischen
Feldes emer Elektrode für eine erfolgreiche Synchronisation
entscheidend (5).
Von dieser Erkenntnis ausgehend wurde ein Defibrilla-
tionssystem entwickelt, bei dem zur Verstärkung des elek
trischen Feldes und zur besseren Durchsetzung des Myo
kards im Gegensatz zu den tierexperimentellen Versuchen
unter Verwendung einer intrakardialen Defibrillationsson-
de eine epikardiale Flächenelektrode als Kathode verwandt
wird. Dieses Prinzip findet heute bei dem automatischen
implantierbaren Kardioverter-Defibrillator-System An
wendung.
Das von der Firma Intec hergestellte System besteht aus ei
nem 285 g schweren Generator mit den Abmessungen 71
x 112 x 25 mm, 2 myokardialen konventionellen Schritt
macherelektroden zur bipolaren Abgreifung des Elektro
kardiogramms sowie einer epikardialen Flächenelektrode
als Kathode und alternativ einer transvenösen (Abb. 1)
oder einer zweiten Flächenelektrode als Anode (Abb. 2).
Die erheblich größeren Ausmaße des Generators ( Abb, 3)
im Vergleich zum implantierbaren Kardioverter werden
erforderlich, da zur Defibrillation trotz Verwendung der
Flächenelektroden eine erheblich höhere Energie als zur
Kardioversion bereitgestellt werden muß. Die zugrundelie
gende Herzrhythmusstörung (ventrikuläre Tachykardie,
Kammerflimmern) wird über die zwei myokardialen Elek
troden erkannt. Der Wahrnehmungsmodus beruht einer
seits auf der Erkennung des QRS-Komplexes, um im Falle
einer Tachykardie eine EKG-gesteuerte Kardioversion aus
zulösen, andererseits auf der Analyse der sogenannten „pro
bability density function (PDS)“, einer „Erkennung des
Fehlens“ isoelektrischer EKG-Anteile bei Kammerflim
mern. In diesem Fall erfolgt eine Defibrillation. Nach einer
Zeit von 5-15 Sekunden zur Erkennung und Diagnostik
der Arrhythmie folgt ein weiteres Intervall von 5-15 Se
kunden zur Aufladung des Ausgangsgenerators. Es wird an
schließend ein Schock von 23 – 27 Joule abgegeben. Im Fal
le einer erfolglosen Defibrillation folgen zwei weitere Kon
densatorentladungen mit gleicher Energie jeweils im Ab
stand von 18 Sekunden. Bei persistierendem Kammerflim-
mern wird ein 4. Elektroschock mir einer Energie von 32
Joule abgegeben. Eine erneute Schockabgabe erfordert jetzt
ein 35 Sekunden dauerndes Zeitintervall, in dem ein nor
males EKG vorliegen muß. Der einzelne Impuls bei der
Kondensatorentladung hat eine Dauer von .3 – 8 ms, abhän
gig von dem Widerstand zwischen den beiden Elektroden.
Mittels eines externen Analyzers kann neben der Anzahl
der bereits erfolgten Defibrillationen auch die Ladezeit, die
von Aggregat zu Aggregat unterschiedlich ist, abgerufen
werden. Kriterium für eine Batterieerschöpfung ist die
Verlängerung der Ladezeit des Output-Generators ( Abb.
4). Die voraussichtliche Lebensdauer der heute zur Verfü
gung stehenden automatischen implantierbaren Kardio-
verter-Defibrillatoren (AICD) beträgt 2 – 3 Jahre, die Ka
pazität reicht für die Freisetzung von ca. 100 Schocks. Das
gesamte System kann durch Auflage eines Magneten akti
viert bzw. inaktiviert werden.
Die ersten klinischen Implantationen des Defibrillators er
folgten unter Verwendung einer epikardialen Flächenelek
trode als Kathode und einer transvenösen als Anode (s.
Abb. 1). Zahlreiche tierexperimentelle und klinische Un
tersuchungen konnten zwischenzeitlich belegen, daß der
Energiebedarf bei Verwendung zweier Flächenelektroden
deutlich geringer ist (s. Abb. 2) (1, 5,6). Es wird daher heu
te überwiegend die Patch-Patchtechnik unter Verwendung
zweier Flächenelektroden angewandt.
Implantationstechnik des AICD
Die Implantation dieses voluminösen Systems erfordert ei
nen erheblich größeren Aufwand als das Einsetzen eines
Kardioverters. Allein das Volumen des Aggregates macht
eine Plazierung des Generators in Vollnarkose in der
Bauchwand, möglichst vor der hinteren Rectusscheide, er
forderlich. Bei Verwendung lediglich einer epikardialen
Flächenelektrode als Kathode kann diese über einen sub-
xyphoidalen Zugang mit inferiorer Perikardiotomie appli
ziert werden. Kommen zwei Flächenelektroden zur An
wendung, muß das Herz entweder über eine linksseitige
Thorakotomie oder über eine mediane Sternotomie freige
legt werden. Idealerweise sollte die größere, 6×9 cm große
Elektrode über der Hinterwand des linken Ventrikels und
eine kleinere, 4×7 cm große Elektrode auf der Vorder wand
des rechten Ventrikels plaziert werden, so daß die Elektro
denflächen einander gegenüberliegen. Es kann entweder
eine Fixierung am Herzbeutel oder aber eine Anheftung an
die Ventrikel, ggfs. unter Zuhilfenahme von Fibrin-Kleber
erfolgen. Bei der Implantation ist darauf zu achten, daß die
Elektroden keinen Kontakt mit dem linken Herzohr oder
dem rechten Vorhof haben, da bei einem Defibrillationsim-
puls ein Vorhofflimmern ausgelöst werden kann, wie bei
dem ersten von uns mit diesem System verwandten Patien
ten (s. unten). Als Sensing-Elektroden werden übliche epi
kardiale Schrittmacherelektroden verwandt. Die in der er
sten klinischen Erprobungsphase transvenös applizierten
Schrittmacherelektroden zur Steuerung des Defibrillators
haben sich nicht bewährt. Neben der Erkennung sehr stark
varierender R-Amplituden bei instabilerElektrodenlage
wurden hohe P-Wellen ebenfalls als R-Zacken erkannt und
täuschten so fälschlicherweise Tachykardien vor. Dieses
führte zur Auslösung eines Kardioversionsschocks.
Patienten-Selektion zur Implantation von Kardiover
ter-Defibrillator-Systemen
Die Implantation eines der beschriebenen, sicherlich noch
nicht völlig ausgereiften, sehr kostenaufwendigen Systeme
Kardiotechnik 8. Jahrgang/Heft 2/1985
Jostra Blutfilter HBF 20 und HBF40.
Moderne Technik ermöglicht optimale Filtrationseigenschaften.
Kaskadenfiltrationsprinzip
erlaubt durch Hintereinanderschalten
von 2 Filtergeweben unterschiedlicher
Porengröße kleine Filteroberflächen.
Dadurch kurze Kontaktzeit Blut-Filter
gewebe.
Vorfiltration
Die Vorfiltration durch ein großporiges
Gewebe entfernt alle Partikel größer
200 |i. Die Standzeit des Filters wird
verlängert ohne Erhöhung des Druck
abfalles.
Straff gespannte Filtergewebe
Die gespannten Filtergewebe bieten
keine Luftfallen, dadurch wird einfa
ches und sicheres Füllen und Entlüften
des Filters ohne »Klopfen« ermöglicht.
Nur zwei Werkstoffe
Polyester für das Gewebe, Polypropy
len für das Gehäuse, dadurch höchste
Biokompatibilität des ganzen Filters.
Filter wie »aus einem Guß«
Die patentierte Umspritztechnik bietet
absolute Dichtigkeit, auch bei höchsten
Drücken. Berstdruck mit über 5 atü.
Filterspezifikation
Filtertyp
HBF 20
HBF 40
Porengröße
Vorfilter
200 |i
200 u
Endfilter
20 n
40
Filterfläche
190 cm2
190 cm2
Füllvolumen
250 ml
250 ml
§30
o.
<3 20
Filtrationsdruck
Qb = 6000 ml/min.
HBF 40————
HBF 20———–
30
60
90
120
150
180
t(Min.) Zeit
josura*
JOSTRA Medizintechnik GmbH + Co. KG
Ermelesstraße 37
D-7450 Hechingen • BRD
Telefon (0 74 71) 40 41 – Telex 7 67 358 jostr d
6
Referat
sollte zunächst nur bei streng selektionierten Patienten er
folgen. Die Kriterien für eine Indikation sind sicherlich
noch nicht als endgültig zu bezeichnen. Bei den bisher
durchgeführten Implantationen haben sich folgende Aus
wahlkriterien herauskristallisiert:
Es müssen eine oder mehrere Episoden lebensbedrohlicher
ventrikulärer Arrhythmien oder Tachykardien registriert
worden sein, die auch durch eine Kombinationstherapie
mit antiarrhythmischen Pharmaka nicht zu behandeln wa
ren (3, 7). Die Häufigkeit des Auftretens ventrikulärer
Tachykardien sollte idealerweise ein Ereignis pro Woche
nicht überschreiten, da die Kapazität des AICD-Generators
zur Zeit lediglich für ca. 100 Schocks ausreicht. Ebenso soll
te der Patient keine sich selbst terminierenden Tachykar
dien aufweisen, die die Erkennungszeit des Systems zur
Diagnostik der Rhythmusstörung (5-15 Sekunden) über
schreiten, um eine nicht erforderliche Defibrillation zu ver
meiden. Es ist daher vor der Entscheidung für eine Implan
tation ein mehrtägiges Monitoring erforderlich. Da der De-
fibrillationsimpuls von ca. 25 Joule subjektiv äußerst unan
genehm empfunden wird, sollte der Patient intellektuell in
der Lage sein, die Lebensbedrohlichkeit der zugrundelie
genden Herzrhythmusstörung zu erkennen und Einsicht in
die Erfordernis dieser sehr invasiven Therapie haben. Eine
sorgfältige psychologische Führung dieses Patientenkollek
tivs ist dringend erforderlich.
Selbstverständlich ist im Rahmen der präoperativen Dia
gnostik eine coronare Herzkrankheit auszuschließen, die ei
ner anderen chirurgischen Intervention mit möglicherwlei-
se antiarrhythmischem Effekt (coronarrevaskularisierende
Operation, ventrikelchirurgische Maßnahme oder Endo
kardektomie) zugängig ist.
Time from Implantation (yrs)
Abbildung 5: Kumulative Überlebensrate bei 52 Patienten nach Im
plantation eines AICD-Systems aus M. Mirowski: The implantable
cardioverter-defibrillator: an update (Lit. 4) (nähere Erläuterun
gen s. Text)
Duration of Implant (mo)
Batteries Declining
Abbildung 4: Kriterien der Generatorerschöpfung (end of life-Cha-
rakteristik) aus R. A. Winkle: The Implantable Defibrillator in
Ventricular Arrhythmias (Lit. 8)
Abbildung 6: Intraoperative EKG-Registrierung bei Implantation
eines Kardioverter-Defibrillator-Systems ( Erläuterungen s. Text)
Abbildung 1: Postoperative EKG-Registrierung und Tachykardie-
Induktion nach Implantation eines AIDC's (nähere Erläuterungen
s. Text)
Kardiotechnik 8. Jahrgang/Heft 2/1985
———————————————————————————-
POLYSTAN ZB
komplette Systeme 1
für offene Herz-Chirurgie
$ AD. KRAUTH
Inhaber K. u. S. Widensohler
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Postfach 70 12 60 • Telefon 0 40/65 88-0 • Telex 2 11 309 medex d
8
Referat
Abbildung 8: Röntgenthoraxübersichtsaufnahme in 2 Ebenen nach
Implantation zweier epikardialer Defibrillationselektroden
Klinische Erfahrungen und Ergebnisse nach AICD-Im-
plantation
Der erste implantierbare Defibrillator wurde 1980 von Ml-
ROWSKI in den USA implantiert. Das heute zur Verfü
gung stehende Modell bietet wesentliche Verbesserungen
im Vergleich zu dem Prototyp. Während die ersten Syste
me ausschließlich eine Defibrillation induzieren konnten
< AID), ist heute über die Differenzierungsmöglichkeit zwi
schen ventrikulärer Tachykardie und Kammerflimmern
sowohl eine Kardioversion ab auch eine Defibrillation
möglich (A1CD). Die kumulative Uberlebensrate der er
sten 52 Patienten, die ein solches System der ersten Ent
wicklungsphase implantiert bekamen, ist aus Abb. 5, die ei
ner Publikation von M1ROWSKI entnommen ist, ersicht
lich. Die obere unterbrochene Linie betrifft die Patienten,
die unvorhergesehen, vermutlich an einem plötzlichen
Herztod, verstarben. Die mittlere Linie zeigt die Mortalität
des gesamten Patientengutes, die gepunktete untere Linie
die erwartete Uberlebensrate ohne Implantation eines De
fibrillators. Bei strenger Selektion führt der AICD zu einer
erheblichen Verbesserung der Prognose. Da das System in
Europa erst seit 1984 verfügbar ist, beschränken sich eigene
Erfahrungen ausgewählter deutscher Kliniken auf wenige
Implantationen und lediglich kurze Nachbeobachtungs-
zeirräume.
In unserer Klinik wurden bisher 3 Implantationen von au
tomatischen Kardioverter-Defibrillatoren durchgeführt.
Wir verwendeten zwei epikardiale Patchelektroden. Als
Zugang wählten wir eine mediane Sternotomie, um neben
einer sicheren Fixierung eine günstige Zuordnung der Elek
troden zueinander zu gewährleisten. Die bei der intraope
rativen Testung erforderliche Energie zur Terminierung ei
ner Tachykardie lag bei 2 Joule, die zur Defibrillation eines
Kammerflimmerns bei 5 bzw. l