Intraoperative transösophagale Echokardiographie
H. Körtke, A. El-Banayosy, K. Minami,A. Devid, H.-H. Weitkemper, R. Körfer…………………………….. 20
Die Hämodynamik des versagenden Herzens
G. Marggraf, M. Günnicker, U. Wolfhart, N. Doetsch……………………………………………………………………. 24
Neues aus der Industrie………………………………………………………………………………………………. 29
Das Portrait
Baxter………………………………………………………………………………………………………………………… 32
Mediquiz……………………………………………………………………………………………………………………… 34
Das Klinikportrait
Herzzentrum NRW, Bad Oeynhausen………………………………………………………………………. 35
Leserforum…………………………………………………………………………………………………………………. 37
Kongreßnotizen…………………………………………………………………………………………………………… 38
Mitteilungen der DGfK………………………………………………………………………………………………. 40
Kongresse, Veranstaltungen, Fortbildungen………………………………………………………………… 42
Hinweise für Autoren………………………………………………………………………………………………….. 42
Heft 3/92
Heft 1/93
Erscheinungstermin
16.10.1992
Erscheinungstermin
23. 2.1993
Einsendeschluß für
Einsendeschluß für
• redaktionelle Beiträge
3. 8.1992
• redaktionelle Beiträge
18.12.1992
• Anzeigenaufträge
18. 9.1992
• Anzeigenaufträge
18.
1.1993
Leitthema:
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Monitoring – Stand und Entwicklung
Myocardprotektion
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Editorial
das Ihnen jetzt vorliegende
Heft 2 der Zeitschrift KAR-
DIOTECHNIK behandelt
mit mehreren Fachbeiträ
gen das Leitthema „Kreis
laufunterstützungssysteme“.
Neben den anderen Verfah
ren nimmt die intraaortale
Ballongegenpulsation
(IABP) einen besonderen
Stellenwert ein, weshalb ich
nachstehend kurz darauf
eingehen möchte. Im übri
gen finden Sie in dieser Aus
gabe zwei Beiträge zu die
sem Thema.
Seit der ersten klinischen
Anwendung durch Kantro-
witz im Jahre 1968 hat sich
die intraaortale Ballonge
genpulsation (IABP) im Be
reich der Herzchirurgie zu
einem etablierten Behand
lungsprinzip bei postopera
tivem Low-output-Syn-
drom entwickelt.
Die Indikation zur assistier
ten Zirkulation mittels
IAB P ist nach Eingriffen am
Herzen gegeben, wenn sich
die kardiale Situation trotz
Ausschöpfung aller pharma
kologischen Möglichkeiten
und adäquater Nachperfu
sion nicht soweit stabilisie
ren läßt, daß ein Herzindex
über 21/min / m2, ein systo
lischer Aortendruck über
90 mmHg, ein linksatrialer
bzw. Pulmonalkapillar
druck unter 20 mmHg und
eine Urinproduktion über
1 ml/kg / h erreicht werden.
Derartige hämodynami-
sche Konstellationen fin
den sich nach vorsichtigen
Schätzungen bei etwa 1-2 %
aller herzchirurgischen Pa
tienten, bei weiteren 0,5-1%
wird der Einsatz des Sy
stems nach gleichen Krite
rien erst im späteren post
operativen Verlauf notwen
dig.
Das Wirkprinzip der IABP
beruht auf der phasenge
rechten, am Herzzyklus
synchronisierten Blähung
und Entleerung des helium
gefüllten Polyurethanbal
lons.
Die Entleerung des Ballons
kurz vor Beginn der Systole
gibt den Blutstrom in die
Aorta thoracica frei und er
zeugt ein „Volumendefizit“
von der Größe des Ballon
volumens. Dadurch wird
der systolische arterielle
Druck gesenkt, Wandspan
nung und Auswurfwider
stand nehmen – verbunden
mit einer Erniedrigung des
Sauerstoffbedarfes – ab. Die
Inflation des Ballons unmit
telbar nach Schluß der Aor
tenklappe verschiebt das
vor und im Ballonbereich
liegende Blutvolumen nach
zentral. Dadurch kommt es
zu einer Erhöhung des dia
stolischen Druckes (Aug
mentation), die Koronar-
duchblutung wird – mit ei
ner entsprechenden Zu
nahme des Sauerstoffange
bots – gesteigert.
Aus der Zunahme des Sau
erstoffangebots bei gleich
zeitiger Abnahme des Sau
erstoffbedarfs resultiert
eine Verbesserung der ener
getischen Bilanz des Myo
kards.
Die hämodynamische Effek
tivität der IABP im Sinne ei
ner optimalen diastolischen
Augmentation und systoli
schen Druckentlastung ist
dabei von einer Reihe physi
kalischer und biologischer
Faktoren abhängig, wobei
der Position, dem Volumen
und der Form des Ballons
sowie der Dauer der Ballon
füllung und -entleerung
eine entscheidende Bedeu
tung zukommen.
Die Effektivität der IABP
ist unumstritten. Zu beden
ken ist allerdings, daß die in
traaortale Ballonpumpe bei
verschiedenen Ausgangs
drucken unterschiedlich
wirksam ist, so daß dem
Einsatz des Systems hämo
dynamische Grenzen ge
setzt sind und grundsätz
lich eine Restfunktion des
linken Ventrikels voraus
setzt. Aufgrund des Druck-
Volumen-Diagramms der
Aorta verliert die IABP
bei Druckwerten unter
60 mmHg ihre Wirkung.
Dementsprechend sind
auch in Abhängigkeit von
den Auswahlkriterien und
der Zusammensetzung des
Krankengutes die in der Li
teratur unterschiedlich an
gegebenen Überlebensra
ten zu beurteilen.
Die Implantation des Bal
lonkatheters erfolgt zu
meist – nach chirurgischer
Freilegung oder perkutan –
über die Arteria femoralis,
selten werden andere Zu
gangswege oder sogar die
intrathorakale Insertion in
die Aorta descendens ge
wählt. Bei peripherer arte
rieller Verschlußkrankheit
(AVK) kann die Einführung
technisch schwierig, in etwa
5 % der Fälle sogar unmög
lich sein.
Die Hauptkomplikation bei
der Anwendung der IABP
bleibt – mit einer Häufigkeit
zwischen 5-17% – die Extre
mitätenischämie, selten
sind lokale oder systemi
sche Infektionen, Throm
boembolien, Gefäßperfora
tionen und Dissektionen
oder Paraplegien.
Als absolute Kontraindika
tionen für den Einsatz der
IABP sind die schwere Aor
teninsuffizienz, sowie ein
mehr als sechs Stunden be
stehender kardiogener
Schock anzusehen, relative
Kontraindikationen sind
Aneurysmen der Aorta as-
cendens und Prothesenin-
terponate proximal oder di
stal des Ballonkatheters.
Der Einsatz der IABP im
Kindesalter erfordert bei
größerer aortaler Compli
ance, geringerem intravasa
len Volumen, höherer Herz
frequenz und kleineren Ge
fäßdurchmessern weitge
hende technische Modifika
tionen im Sinne einer Mi
niaturisierung des Systems.
Die Plazierung erfolgt in
der Regel über eine Arterio-
tomie der Arteria iliaca ex
terna mit aufgenähter Pro
these. Die klinischen Erfah
rungen sind äußerst gering,
im Einzelfall jedoch durch
aus ermutigend.
Die mechanische Kreislauf
unterstützung mittels
IABP hat sich im Bereich
der Herzchirurgie als festes
Behandlungsprinzip beim
postoperativen Low-out-
put-Syndrom etabliert.
Über eine Beeinflussung
des Mißverhältnisses zwi
schen myokardialem Sauer
stoffangebot und -bedarf
werden durch die Verbesse
rung der energetischen Bi
lanz günstige Voraussetzun
gen für die Erholung des re
versibel geschädigten Myo
kards geschaffen. Durch die
leichte Handhabung der
ausgereiften Systeme ist die
Methode technisch sicher
und bei geringen Komplika
tionsraten risikoarm in der
Anwendung geworden.
Als ergänzende bzw. weiter
führende Literatur zu die
sem Thema empfehle ich
Ihnen z.B. einige Beiträge
aus „Neue Wege in der
Herz-Lungen-Maschinen-
Technik und der assistierten
Kreislaufzirkulation“ Stein-
kopff-Verlag, Darmstadt
(1992).
Ihr Dr. Harald Korb, P. D.,
Universitätsklinik Köln
KARDIOTECHNIK 2/92
5
H.-R. Zerkowski‘,
H. Schmidt1, M. Günnicker1,
K. Hakim-Meibodi‘,
U. Freund‘, N. Doetsch‘
‚ Abteilung für Thorax- und
Kardiovaskuläre Chirurgie,
Universitätsklinikum Essen
(Direktor: Prof. Dr. med.
J. Chr. Reidemeister)
2 Abteilung fürAnästhesiolgie,
Universitätsklinikum Essen
(Direktor: Prof. Dr. med.
L. Stöcker)
Schweres perioperatives
Herzversagen –
was ist vor mechanischer
Unterstützung sinnvoll?
Zusammenfassung
Da die Operationsindikatio
nen in der Herzchirurgie zu
nehmend multimorbide und
ältere Patienten einschließen,
werden auch häufiger schwe
re Formen der perioperativen
Herz / Kreislauf- Insuffizienz
beobachtet. UnterBerücksich-
tigung der individuellen pa-
thophysiologischen Genese
wurde ein dem Einzelfall an
gepaßtes Stufenkonzept zur
Behandlung der perioperati
ven Herz / Kreislauf – Insuffi
zienz entwickelt.
Dieses Konzept berücksich
tigt einerseits die neueren Er
kenntnisse über unterschied
liche ß-Adrenozeptor-Anzahl
und -Ansprechbarkeit in Ab
hängigkeit von Grunderkran
kung, Schweregrad der Herz
insuffizienz und Vorbehand
lung des individuellen Patien
ten sowie andererseits die un
terschiedlichen Angriffspunk
te der zur Steigerung der
Herzleistung verfügbaren
Medikamente. Zur Veran
schaulichung werden beispiel
haft die Therapie der periope
rativen Kreislaufmsuffizienz
des Bypasspatienten mit nor
maler myokardialer Aus
gangssituation, der manife
sten schweren Kreislaufmsuf
fizienz oder akuten Herzin
suffizienz ohne chronische
myokardiale Vorschädigung
und der akuten Herzinsuffi
zienz (Dekompensation) bei
chronischer Vorschädigung
des Herzmuskels diskutiert.
I. Perioperative Kreislaufm-
suffizienz mit normaler myo
kardialer Ausgangssituation:
Da das Grundproblem in die
ser Situation die passagere
Einschränkung des Sauer
stofftransportes in die Peri
pherie ist, ist das primäre Ziel
der Therapie die Steigerung
des O2-Angebotes (DO2) und
Verbesserung des (^-Transpor
tes (CO, Hb). Nach Optimie
rung des arteriellen O2-Partial-
druckes und des Hämatokrits
ist die Gabe von Dobutamin
zur positiv inotropen Unter
stützung und gleichzeitigen
Senkung des peripheren Wi
derstandes Therapie der
ersten Wahl.
II. Manifeste schwere Kreis
laufmsuffizienz oder akute
Herzinsuffizienz ohne chroni
sche myokardiale Vorschädi
gung: Da hiervon normalem
ß-Adrenozeptor-Muster und
-Funktion ausgegangen wer
den kann, wird zunächst das
obengenannte Therapiesche
ma angewandt. Ziel der Thera
pie ist die Steigerung der
Kontraktilität bei Senkung
von Pre- und Afterload ohne
wesentliche Erhöhung des
myokardialen O2-Verbrauchs.
Hierbei kommen Katechola
mine in Kombination mit Va
sodilatatoren oder Vasokon
striktoren zum Einsatz. Je
nach Ausprägung der Pump
schwäche werden, einem Stu
fenschema folgend, Substan
zen mit steigender inotroper
Wirkung bis zu den PDE-III-
Inhibitoren eingesetzt.
III. Herzinsuffizienz bei chro
nischer Vorschädigung des
Herzmuskels: In diesen Fäl
len muß die Pharmakothera
pie der verminderten ß-Adre-
nozeptor-Anzahl und der her
abgesetzten Wirkstärke der
Katecholamine Rechnung tra
gen. Hier ist der Einsatz von
PDE-III-Inhibitoren allein
oder in Kombination mit
niedrig dosierten Katechola
minen sinnvoll. Der oft ausge
prägten Herabsetzung des pe
ripheren Widerstandes muß
durch Vasokonstriktoren ent
gegengewirkt werden.
Erst nach rationaler Aus
schöpfung pharmakologi
scher Therapiemöglichkeiten
(nicht zuletzt unter sorgfälti
ger Berücksichtigung ethi
scher Gesichtspunkte) ist der
Einsatz von mechanischen
Unterstützungssystemen ge
rechtfertigt.
Schlüsselwörter
Perioperatives Herzversagen –
Katecholamine – PDE-III-In-
hibitoren.
Summary
Due to the increasing number
of critically ill patients under
going cardiac surgery, a rising
amount of acute perioperati
ve heart failure as well as he
modynamic alteration is ob
served. In consideration of