Leistungsvergleich von Oxygenatoren mit Hilfe eines
Verbrauchssimulators
G. Hilgenhöner, P Drechsler, G. Lauterbach, A. Hannekum…………… 148
Flexible Perfusion in Entwicklungsländern
Hassan Raffa………………………………………………………………………………… 151
Einflüsse der Hydroxiaethylstärke im Prime-Volumen der
Herz-Lungen-Maschine auf den Haemoglobingehalt und
den kolloid-osmotischen Druck
N. Sauerland, N. Doetsch………………………………………………………………. 157
Die Bestimmung des extravaskulären Lungenwassers (EVLW)
in der Herzchirurgie
J. Boldt, D. Kling, B. v. Bormann, G. Hempelmann…………………………. 162
Pressemitteilungen…………………………………………………….. 128, 136,165, 166
124
Fortbildung
Aus der Abteilung für Kardiologie des St. Johannes-Hospitals in Dortmund
(Leiter: Priv. Doz. Dr. med. W. Große-Heitmeyer)
Perkutane Transluminale Coronar-Angioplastie (PTCA) — Eine Übersicht
W. Große-Heitmeyer
Summary
Percutaneous transluminal coronary angioplasty has experienced a turbulent development since its inauguration by Grüntzig in 1977. Al
though this therapeutic concept is widespread and despite encouraging results, some questions related especially to the treatment of multiple
vessel disease and myocardiac arrest remain open. Despite these unclear positions, in PTCA we possess a method which, easily reproduced and
more economical, is a valuable addition to aortal coronary bypass surgery in the therapeutic efforts to improvel the life quality and lifespan of
patients with coronary heart disease.
Einleitung
In der Todesursachenstatistik von Industrieländern rangieren
cardiovasculäre Erkrankungen, und hier vorrangig die ischämi
schen Herzerkrankungen noch vor den Tumorkrankheiten an
erster Stelle. Trotz enormer Anstrengungen für eine Frühdia
gnostik und bei der Prävention der coronaren Herzkrankheit,
kommt heute neben der medikamentösen Therapie, die in den
vergangenen Jahren vielfache Modifikationen und Erweiterun
gen erfahren hat, der invasiven Therapie eine außerordentliche
Bedeutung zu. Neben der bereits etablierten Methode der aorto-
coronaren Bypasschirurgie hat die von Grüntzig inaugurierte
percutane transluminale Coronarangioplastie (PTCA) seit ihrer
Einführung in die klinische Kardiologie im Jahre 1977 eine
enorme Verbreitung erfahren.
Geschichtliches
Die Aufweitung verengter Gefäße ist keine gänzlich neue Me
thode. Dotter und Judkins haben bereits 1964 über die Rekanali-
sierung arteriosklerotisch verengter Gefäße berichtet. Dabei
handelt es sich um eine Bourgierung der Gefäßengen mittels ei
nes Katheters, der über einen zuvor durch die Stenose vorge
brachten Führungsdraht langsam vorgeschoben wurde. Nach er
sten Berichten über Ballontechniken im Jahre 1973 entwickelte
Grüntzig 1974 Kunststoffballonkatheter, die nach weiterer tech
nischer Verfeinerung seit 1977 erfolgreich zur Behandlung von
Herzkranzgefäßstenosen eingesetzt werden. Nach Schätzungen
wurden bis 1986 weltweit ca. 100 000 percutane transluminale
Coronarangioplastien durchgeführt.
wahlweise Einstellungsmöglichkeit von z. B. drei verschiedenen
Bildverstärkerfeldgrößen. Darüber hinaus gehört eine Videoan
lage mit gleichzeitiger Darstellung von zwei oder mehr Projek
tionen als Standbild neben den aktuellen Monitorbildern in
mehreren Ebenen zu einem modernen Angioplastiearbeits
platz.
Die PTCA kann genau wie die Herzkatheteruntersuchung über
den transfemoralen oder transbrachialen Zugang erfolgen. Die
für die verschiedenen Zugangswege speziell konfigurierten Füh
rungskatheter werden von mehreren Herstellern in unterschied
lichen Größen (8 French/9 French) angeboten.
Der Aufbau eines Dilatationskatheters ist am Beispiel eines
Simpson-Ballonkatheters in Abbildung 1 dargestellt. Dieser Ka
theter hat drei Lumina. Das zentrale Lumen dient zu Passage des
Führungsdrahtes, für Kontrastmittelinjektionen zur Lagekon
trolle des Ballonkatheters in der Coronararterie und zur intraco-
ronaren Druckmessung. Ein zweites Lumen dient der Insuffla
tion des Ballons mit einem Kontrastmittelgemisch. Hierdurch
wird eine bessere Darstellung des Ballons unter Röntgendurch
leuchtung gewährleistet. Bei dem dargestellten Katheter dient
das dritte Lumen zur Entlüftung des Ballons. Es stehen Ballons
mit unterschiedlichen Durchmessern (gängig zwischen 2-4 mm)
zur Verfügung.
Technik
Neben hoher Qualifikation und großer Erfahrung auf Seiten des
Personals im Herzkatheterlabor werden bei der Durchführung
der percutanen transluminalen Coronarangioplastie auch be
sonders hohe Anforderungen an die technische Ausstattung des
Herzkatheterlabors gestellt. Zu einer guten technischen Ausrü
stung zählt heute eine Herzkatheteranlage, die möglichst in bi-
planer Anordnung multiple Projektionen inclusive cranialer
und caudaler Angulationen zuläßt und mit einem hochauflösen
den Röntgenbildverstärker ausgerüstet ist. Ideal ist dabei eine
Abbildung 1: Schematischer Aufbau eines Dilatationskatheters (Simp
son Ultra-Low Profile/ACS): 1. Kanal für den Führungsdraht, 2. Steuer
barer Führungsdraht, 3. Kanal für die Entlüftung des Ballons, 4. Kanal
zum Einbringen des Kontrastmittelgemisches in den Ballon, 5. Kanal für
die Entlüftung des Ballons (distal), 6. Ballon, 7. Röntgenmarker des Bal
lons, 8. Röntgenmarker der Spitze des Katheters, 9. Distales Katheteren
de mit herausragendem steuerbaren Führungsdraht.
Kardiotechnik 10. Jahrgang/Heft 3/1987
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126
Fortbildung
Ist einmal die Indikation zur Katheterdilatation gestellt, wird
der Patient neben einem venösen Zugang zunächst mit einem
passageren Herzschrittmacher versorgt, um evtl, während der
Coronardilatation auftretenden bradycarden Rhythmusstörun-
gen entgegenwirken zu können. In Abhängigkeit vom geplanten
Zugangsweg wird nach vorheriger Lokalanästhesie entweder die
A. brachialis oder die A. femoralis punktiert und nach Seldinger-
Technik ein Einführungsbesteck eingebracht. Uber dieses Ein
führungsbesteck wird der dem Zugangsweg entsprechende Ein
führungskatheter unter Zuhilfenahme eines Führungsdrahtes
mit seiner Spitze in der Aorta ascendens plaziert. Danach wer
den Nitrate- und Kalziumantagonisten intravenös appliziert.
Die zusätzliche intravenöse Verabreichung von 10 000 E Hepa
rin soll thromboembolische Komplikationen verhindern.
Nach angiographischer Darstellung des zu dilatierenden Coro-
nargefäßes zur exakten aktuellen Beurteilung der Gefäßbeschaf
fenheit und der Stenoselokalisation, wird der Dilatationskathe
ter durch den Führungskatheter bis zu dessen Spitze vorgescho-
Abbildung 2: Lage des Einführungskatheters und des Führungsdrahtes
für den Ballonkatheter bei proximaler Stenose des Ramus interventriku-
laris anterior. 1. Aorta, 2. Ramus interventrikularis anterior, 3. Ramus
circumflexus, 4. Hochgradige Stenose, 5. Einführungskatheter, 6. Füh
rungsdraht für den Ballonkatheter
Tabelle 1: Ergebnisse der PTCA (n. Kaltenbach)
Primärerfolg
ca
90 %
Reduktion der Stenose
ca
50 %
Rezidivrate
ca
15 – 20 %
Notfalloperation
ca
5 %
Mortalität
ca
1 %
Abbildung 3: Perkutane transluminale Coronar-Angioplastie (PTCA);
Schematische Darstellung des Dilatationsvorganges: a) Höhergradige
Stenose, b) Höhergradige Stenose mit eingeführtem Dilatationskatheter
und Führungsdraht, c) Entfalteter Ballon. 1. Führungsdraht, 2. Distales
Ende des Dilatationskatheters, 3. Ballon, 4. Röntgenmarker zur beider
seitigen Begrenzung des Ballons, d) Erfolgreich dilatierte Stenose
Kardiotechnik 10. Jahrgang/Heft 3/1987
Fortbildung
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ben, die im Ostium der zu diktierenden Kranzarterie plaziert
ist. Nun wird versucht mit dem im zentralen Lumen des Dilata
tionskatheters befindlichen, durch Rotation steuerbaren Füh
rungsdraht die zu behandelnde Stenose zu passieren. Ist dieses
gelungen, kann der Ballon in der Stenose plaziert werden. Die
Lokalisation des Ballons in der Stenose kann daran erkannt wer
den, daß der am distalen Ende des Dilatationskatheters regi
strierte Druck plötzlich abfällt. Die exakte Positionierung des
Ballons im Stenosebereich wird durch röntgenkontrastgebende
Metallmarker, die den Ballon begrenzen erleichtert. Bei richti
ger Lage des Dilatationskatheters (Abbildung 3b) wird der Bal
lon über eine manometerkontrollierte Druckspritze unter ho
hem Druck mit Kontrastmittelgemisch gefüllt (Abbildung 3c).
Die Dilatationszeit richtet sich n